1、护理单元质量控制（1级）：各护理单元由不少于3名的护理人员组成，病区护士长参加并负责。每天按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时点评，分析讨论，制定切实可行的改进措施，督导整改。记录资料齐全。每月填写检查登记表及护理质量周报表，报送上一级质控组。

2、大科护理质量控制（2级）：由大科各个护理单元护士长组成，科护士长参加并负责。每月按照质量标准有计划、有针对性的对所属护理单元护理工作进行定期与不定期检查，对关键环节、关键时段、关键人群进行重点督查。对督查中发现的问题及时反馈，提出改进建议，限期整改，每月召开大科质量与安全持续改进与分析会，记录资料齐全。每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。

3、护理部护理质量控制（3级）：由全院各级护士长及护理骨干组成，护理部主任参加并负责。对护理质控检查实行季度大检查与不定期检查以及夜间、节假日、周末等多种检查形式进行，体现计划性、针对性相结合的原则，对各项护理工作进行督查与评价，评价结果与科室绩效挂钩、与个人晋升挂钩，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。每月在护士长例会上通报检查结果，每季度组织召开全院护理质量管理委员会会议。记录资料齐全。

（七）重点部门、重要岗位有质量保证措施，如重症监护病房、手术室、（消毒供应中心、新生儿室、介入治疗室）血液净化室、急诊科等特殊护理单元。

（八）有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序。

（九）鼓励护理人员主动上报临床护理活动过程中的不良事件，促进信息共享与持续改进。

（十）护理质量管理委员会工作制度

1、制定全院护理质量和安全管理方案、并认真组织实施，做好记录。

2、加强沟通协调，经常深入临床各科室调查研究，征求医护人员和病人的意见，掌握全院护理质量与安全管理工作动态。

3、定期对全院护理质量和安全进行全面检查，分析检查结果并及时向科室反馈，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改意见，体现持续改进的过程。

4、对重大护理责任事故及时组织讨论，进行定性和处理，总结经验教训。

5、定期召开护理质量管理委员会会议，审查更新护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、护理服务流程等，审定医院各项护理质量考核标准，听取护理质量和安全管理工作意见，进行讨论分析，研究制定改进方法和措施，并督促全院各科室落实改进。

6、定期向医院领导报告全院护理质量护安全情况。

7、审查年度全院护理质量与安全管理报告，并在全院护士长会议上通报。

附：医疗质量管理办法

医疗质量管理办法

第10号

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌
2016年9月25日

医疗质量管理办法
第一章总则

　　第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
　　第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
　　第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
　　国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
　　第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
　　第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章组织机构和职责

　　第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
　　县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
　　第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
　　各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
　　第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
　　省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
　　第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
　　医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
　　第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
　　二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
　　第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
　　（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
　　（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
　　（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
　　（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
　　（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
　　（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
　　第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
　　（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
　　（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
　　（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
　　（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
　　（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
　　（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
　　第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章医疗质量保障

　　第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
　　第十五条医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
　　第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
　　医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
　　医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
　　第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
　　第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
　　第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
　　第二十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
　　第二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
　　第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
　　第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
　　第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

　　第二十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章医疗质量持续改进

　　第二十六条医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
　　医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
　　医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
　　第二十七条医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。
　　第二十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
　　第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
　　第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
　　第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
　　医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
　　医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
　　医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
　　第三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
　　第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章医疗安全风险防范

　　第三十四条国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
　　医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
　　第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
　　第三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章监督管理

　　第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
　　第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。
　　县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
　　第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
　　省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
　　第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。
　　第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。
　　第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章法律责任

第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
　　第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；
　　（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；
　　（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
　　（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；
　　（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；
　　（六）其他违反本办法规定的行为。
　　第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
　　（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
　　（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
　　（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
　　（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
　　（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
　　（七）其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。
　　第四十六条县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章附则

　　第四十七条本办法下列用语的含义：
　　（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
　　（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
　　（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
　　（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
　　第四十八条本办法自2016年11月1日起施行。

三、值班、交接班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）做好病室管理工作，遇到重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交班的种类

1、集体交接班：

（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

（六）交接班内容

1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒、麻、限、剧药品交接清楚并签名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）交接班要求

1、值班者必须在交接班完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备。遇有特殊情况，应详细交代。

2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未清除之前，交班者不得离开岗位。

3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

四、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。

（二）长期医嘱

1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

（三）临时医嘱

1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

3、药物过敏试验结果记录：阳性以红笔作“＋”标记；阴性以蓝笔作“－”标记，并签名。

五、中西医护理查房制度

（一）各级护理查房应体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（二）护理查房的种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（三）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每月1次。

（四）护理查房的要求

1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2、查房时运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

4、中医护理查房，责任护士汇报病历资料，必须体现中医特色；床旁查看患者，必须运用中医四诊手段；护理诊断中至少有一个要素体现中医特色；护理措施体现必须具备中医特色。

（五）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

六、中西医护理会诊制度

（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或者多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，必须体现中医特色，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

（三）护理会诊种类

1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员或护士长书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）或专科护士，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

2、疑难病例会诊：经过科内、科间会诊仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。

3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

七、中西医护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求

1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题，体现中医特色。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论对分析，体现中医思想，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

八、查对制度

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的工作态度。查对时必须使用二种查对方法（不能仅以房号、床号作为查对依据），并要求患者自行说出本人姓名，同时查对病人“腕带”，经核对无误后方可执行，对无法有效沟通的患者（如昏迷、神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为患者的识别标志，以保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签名。

2、处理医嘱必须经双人核对后方可执行，执行医嘱应注明时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，由双方核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经过二人核对后再弃去。抢救结束后医师应及时据实补写医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人核对。

5、医嘱必须每班查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1、执行医嘱及各项处置必须严格执行“三查十对一注意”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药、处置后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品质量、外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时及时与医生联系。

7、观察用药后反应。因各种原因患者未能及时用药应及时报告医生，根据情况做好医嘱处理，并在护理记录中有记载。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科（血库）取血时，与发血的双方必须共同查对病人的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血液的外观等，准确无误时，双方共同签字后，方可领取。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细核对，共同做好“三查八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。准确无误方可输血。

“八对”：对病人姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认及交叉配血试验结果。确认无误后，用符合标准的输血器进行输血并双签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）保存，统一处理。

（四）手术查对制度（见手术专科制度）

（五）消毒供应中心查对制度（见供应室制度）

九、分级护理制度

（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

（二）分级护理依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

1、特级护理

适用对象：

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项抢救措施。

（3）根据患者病情，完成基础护理、做好专科护理，如保持患者的功能体位与卧位舒适、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，预防各种并发症的的发生。

（4）了解患者的心理需求，有针对性的开展心理及健康指导。

（5）履行告知义务，尊重患者的知情权。

（6）准确测量并记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

（7）严格执行危重患者床旁交接班。

2、一级护理

适用对象：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

（4）自理能力重度依赖的患者。

护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确执行各项治疗及用药。

（4）根据患者病情及生活自理能力，完成基础护理、做好专科护理，如保持患者的功能体位与卧位舒适、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，预防各种并发症的的发生。

（5）提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

3、二级护理

适用对象：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者；

护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确执行各项治疗及用药。

（4）根据患者病情，提供专科护理。

（5）指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。

（6）协助生活自理患者做好基础护理。

（7）提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

4、三级护理

适用对象：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

护理要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确执行治疗及用药。

（4）指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。

（5）提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

十、急危重患者抢救制度

（一）各科室的抢救工作应选派有临床工作经验、技术水平高的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务部、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，每日检查，班班交接。做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专人”(专人管理)。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

（四）参加抢救的人员必须全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类等要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿待抢救结束后须经二人核对无误后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

附：抢救车管理制度

（一）急救药品、物品根据科室业务情况设置种类和数量并固定放置位置。

（二）为保证抢救工作顺利进行，设专人负责抢救车管理，保持清洁整齐，放置于固定位置。

（三）设置抢救车物品、药品布局图，标明药品、物品放置位置。抢救车管理做到“四定”（定种类、定数量、定位放置、定人管理）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“三及时”（及时检查、及时维修、及时补充）。抢救车上必备药品按医院统一编号排列，其摆放应依照编号由近到远，方便取用。

（四）护理人员应熟悉抢救车备用物品、药品、仪器放置位置，熟练掌握抢救仪器的性能，使用方法，熟记抢救药品的用法和剂量。

（五）做好抢救车的班班交接，每周检查，护士长每周检查不少于一次，清点抢救车内药品及物品的数量、质量及有效期等，检查各类急救设备性能并做好记录，确保其完好、适用，相应的记录本登记必须与实物一致，责任人按要求签名。

（六）抢救车上的药品及物品只限抢救时使用，不得随意挪用或外借。

（七）各种急救物品、药品使用后须及时整理、清洁、消毒、补充。药品空安瓿待抢救结束后经二人核对无误后方可弃去。

十一、护理安全管理制度

（一）建立健全护理安全管理制度和重点环节的应急预案及患者的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。

（三）严格执行各项规章制度及操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故发生。

（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

（六）对护理人员进行安全知识和技能的培训。

（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

（八）严格执行药品管理规定，毒、麻、剧、限药品做到安全使用，固定基数，专人专柜加锁保管，每班交接并登记。

（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（十）落实“四防”（防跌倒、防坠床、防意外、防走失）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多种形式对患者和家属实施安全知识宣教。

十二、护理文件书写与医疗文件管理制度

（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写

基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发〔2010〕125号）》等规定执行。

（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。

（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。

（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

附：护理文件书写相关规定

卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知

卫办医政发〔2010〕125号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在医疗机构推行表格式护理文书。现就有关要求通知如下：

一、表格式护理文书类别

根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

（五）病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

三、规范护理文书管理

省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作，深入临床一线调查研究，组织制定护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。

为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织设计了表格式护理文书参考样式（见附件）。请各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在工作中参考使用。

省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1．体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

2．脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

3．呼吸。

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

1．血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。

2．入量。

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

3．出量。

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

4．大便。

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日。

5．体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

6．身高。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

（2）单位：厘米（cm）。

7．空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

护理记录单填写说明

一、适用范围

（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容

（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。

（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

二○一○年七月二十三日

病情记录说明

在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来,包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。具体内容如下：

1.病人的主诉。

2.护士观察到的病人的症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为改变以及重要的异常实验室检查等。这部分属于客观资料，不能带有护士的主观判断和结论，防止主观臆断造成资料真实性的偏差。护理记录的客观信息应与护理评估结果相一致，如皮肤压疮风险评估中病人有压疮风险，应采取局部减压措施，在护理记录中要体现出什么时间给予的减压措施，如何实施等。如压疮评估中有4处受压部位，在护理记录中给予实施保护措施的至少应该4个部位，勿遗漏。病情观察记录要保持连续性，因1个住院病人在住院期间可能接受了多名护士的护理，同样护理记录也应由不同护士记录，但是记录内容要前后连贯、前边的问题，在后边的记录中应有后续的观察和说明记录，保障护理记录信息的完整。

3.治疗、护理措施及实施后的效果记录如：对于预防压疮的护理措施应记录为：翻身，右侧卧位，皮肤完好无破损；雾化吸入后应记录为：咳出痰液约30ml,较稀薄。治疗或护理措施应与相应的医嘱相一致，如医嘱“胃肠减压”，护理记录中应记录胃肠减压引流情况及引流量。医嘱为“间断吸氧”，护理记录中应反映出给与病人间断吸氧的时间与效果。如医嘱“测腹围”每日2次，应有每日2次的腹围测量结果记录。记录内容应该保持医护一致性，即为责任护士记录情况与主管医生病程记录病人的情况相一致，而不是存在矛盾的内容。

4.手术记录包括病人返回病房时间，要与手术交接记录的时间衔接。手术麻醉方式、实际手术名称要与手术麻醉单内容一致。病人返回病房后的神志情况、生命体征、伤口出血情况、管路及引流情况、皮肤状况及疼痛处理等也应记录。如因特殊原因未按照计划进行手术，特别是有的病人到手术室后又返回病房，应在护理记录上说明原因，并描述病人的反应及状况。

5.专科护理记录记录专科护理措施和效果，需符合专科护理常规要求。切记不能记成流水账，如糖尿病病人，每天记录监测血糖结果，缺少对病人护理过程的观察描述，不能清楚地反映病人有什么症状和护理问题，失去了护理记录作为病历中重要信息载体的作用。

6.特殊用药记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径。用药后效果的观察记录及用药后有无出现副作用的观察记录等。

7.抢救记录详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列成清单的方式，记录时间，用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。补记时注意补记内容符合事件时间发展循序和逻辑关系。

8.记录频次：病情变化随时记录，病危患者至少每两小时记录一次病情。

十三、消毒灭菌制度

（一）医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则。进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

（二）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被大量的血液或体液等物质污溅的物品，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗、消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

（三）根据物品的性质选择消毒或灭菌方法：耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和粉剂类等采用干热灭菌；不耐热、不耐湿的物品宜采用低温灭菌方法；物体表面消毒应根据表面性质采取不同的消毒方法（如光滑表面选择合适的消毒剂擦拭或紫外线近距离照射消毒法，多孔材料表面采用浸泡或喷雾消毒法）。

（四）化学灭菌或消毒，根据不同情况分别选择灭菌高效、中效、低效消毒剂。配制时严格掌握有效浓度，并每日监测浓度，定期更换。更换灭菌剂时，必须对浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

（五）患者使用的吸氧装置、湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机面罩与管路、婴儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换或消毒，用毕终末消毒，干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应用灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等，可拆卸部分应定期更换消毒。

（六）无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液定期更换。无菌物品每日检查一次，无菌物品一经打开，尽快使用，严禁使用过期物品。体温表一人一用一消毒，注射做到一人一针一管一灭菌，换药做到一人一份一用一消毒。已用过的物品应有明显标记，分开放置。

（七）治疗室、换药室、病房等诊疗环境，应按照国家相关管理规定保持清洁、干燥。地面、物表无明显污染时，应按常规湿式清扫或擦抹；遇明显污染时，应先用吸湿材料去除可见污染物，然后再清洁和消毒。抹布要分区使用，有不同使用区域的标识，用后彻底洗净、消毒、再晾干。

（八）直接接触患者的床上用品（如床单、被套、枕套等）应一人一换，患者住院时间长时应每周更换，遇污染应及时更换。换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随便乱丢，禁止在病房、走廊清点。

（九）传染病患者及其用物按传染病的消毒制度处理。

（十）患者出院、转科或死亡后，必须严格做好床单元终末消毒处理。

十四、护理不良事件主动报告和管理制度

（一）护理不良事件管理和报告制度

护理不良事件：在临床诊疗护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。护理不良事件报告制度对于发现不良因素、防范护理不良事件、促进护理发展和保护患者利益是非常有利的，不良事件报告制度的建立和完善是护理质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势，按照卫生部的要求，结合我院的实际情况，特制定护理不良事件报告制度。

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。制定防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

2、护理不良事件的报告原则：鼓励主动报告，所有与病人安全相关的“非正常”事件，坚持非处罚性，主动报告的原则，强化护理人员安全防范意识，鼓励护士长及时报告不良事件，报告影响患者安全的事故隐患，或潜在危险，定期分析原因，交流对应措施，尤其对可预防的不良事件进行分析，可以最大限度地避免类似事件的发生，达到减少或避免护理不良事件发生的目的。

3、各科室要建立护理不良事件报告登记本，发生不良事件后，护士长立即调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，并制定改进措施，有记录。当事人书写不良事件经过，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施和预防措施等内容，由护士长上交护理部。

4、发生护理不良事件后，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，以减少或消除由于护理不良事件造成的不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

5、发生护理不良事件后，责任者应立即报告护士长，护士长应立即口头报告护理部、科护士长及科主任，24小时内上报书面材料。如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处罚。

6、发生护理不良事件的有关记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病员的标本，以备鉴定。

7、护理不良事件发生后，护士长应及时对事件发生的过程调查研究，组织全科有关人员进行讨论，确定事件的真实原因，并提出改进意见或方案，并将结果报护理部。

8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，确定不良事件性质，提出处理意见。必要时提请医疗事故鉴定委员会进行鉴定。造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、加强对患者及家属的健康教育，对患者及家属及时认真的告知各项护理操作流程，使各种医疗、护理信息与护士、患者家属共享，从而提高患者及家属安全防范意识，实施对患者有效地保护，以预防为主，防范护理不良事件的发生。

10、护理部定期组织护理质量管理委员会、护士长针对科室不同情况，分析查找各类易出现的问题及安全隐患，分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。

护理不良事件分级

中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为四个级别：

Ⅰ级事件（严重伤害事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：

1、护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；

2、医院感染暴发；

3、手术病人身份或部位识别错误；

4、体内遗留手术器械或敷料等；

5、病人因意外事件死亡；

6、输错血；

7、抽错备血及血型鉴定标本；

8、不做皮试用药；

9、重要管道意外滑脱；

10、跌倒有严重后果；

11、高危药物外渗有不良后果；

12、院内压疮（难免压疮除外）。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

护理不良事件的分类

为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为10类42种情况。

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；

2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；

3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；

4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；

6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；

7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；

8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；

9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；

10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。

不是以上所列内容则注明是其他情况。

（二）压疮风险评估与压疮预防、报告制度

1、病人入院2小时内由负责护士完成压疮危险评估，并填写Braden压疮评估及预防表。

2、Braden评分低于12分者、符合难免压疮申报条件者，以及发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告时间顺延。

3、密切观察皮肤变化，对压疮危险情况作动态评估，积极采取各种护理措施，防范压疮发生或促进压疮早期恢复，并准确记录。

4、患者转科时，新科室要对患者压疮危险情况进行重新评估，并继续落实相关的护理措施，做好记录。

5、发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

6、护士长要深入病房，指导护理人员做好压疮防范工作，并组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

四川省第二中医医院压疮风险评估及防范记录表

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：

入院日期：

目前皮肤完好情况

完好：是；否

压疮

部位

大小cm

分期

来源：1院外带入2.他科3.科内

签名

时间

是

否

时间

长*宽*高

○

其他

签名：年月日

评估

标准

评估标准

分

值

Braden压疮动态评估：日期（日/月）

感觉

完全受限

十分受限

轻度受限

未受损害

潮湿

持久潮湿

非常潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿

活动

卧床不起

局限于椅

偶尔步行

经常步行

移动

完全不能

严重受限

轻度受限

不受限

营养

非常差

可能不足

适当

良好

摩擦力和剪切力

有问题

有潜在问题

无明显问题

总得分

签名

是否高危（≤12分）1是；2否

难免压疮评估

1.强迫体位：□昏迷 □ 肝功能衰竭 □心力衰竭 □呼吸衰竭 □偏瘫 □高位截瘫 □骨盆骨折 □生命体征不□其他

2.可选条件：□高龄（≥70岁）□清蛋白＜30g/L □极度消瘦 □高度水肿 □大小便失禁 □其他

符合难免压疮申报条件：□是 □否签名：评估时间：年月日

防范措施

悬挂警示标识

○

给予减压工具

○

定时翻身

○

保持皮肤清洁干燥

○

避免摩擦力剪切力

○

加强营养

○

其他

○

评估者签字

家属签字

备注：首次评估，在患者入院2小时内由责任护士完成评估记录，Braden评分:15-18分评估一次即可，不打印；13-14分 1次/周，10-12分至少1次/周，£9分至少2次/周。£14分均打印存档；患者病情变化随时评估。

患者皮肤压疮、压疮预警报告表

科室患者姓名病案号性别年龄_ ___

护理级别诊断报告日期填表人 _______

一、压疮危险因素评估 □是 □否

1.Braden评分分，□轻度危险 □中度危险 □高度危险

2.难免压疮申报评估

（1）强迫体位：□昏迷 □ 肝功能衰竭 □心力衰竭 □呼吸衰竭

□偏瘫 □高位截瘫 □骨盆骨折 □生命体征不

□其他

（2）可选条件：□高龄（≥70岁） □清蛋白＜30g/L □极度消瘦

□高度水肿 □大小便失禁 □其他

3.高危预警报告：□是 □否责任护士签名：_____ 护士长签名：______

主管部门签名：_________ 时间：_____年_____月_____日

4.难免压疮申报：□是 □否责任护士签名:______ 护士长签名：______

主管部门签名：_________ 时间：_____年_____月_____日

二、压疮报告：

1.压疮来源：□院外 □他科（科室名称）

□科内（发生日期：年月日）

2.压疮情况

部位：□骶尾 □髋部 □脊柱 □肩胛 □肘部 □膝部

□外踝 □足跟 □枕部 □耳廓

□其他

面积（cm）：长*宽*深

分期：

□Ⅰ期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。

□Ⅱ期压疮：部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂；也可为完整或破溃的充血性水疱。

□Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潜行或窦道。

□Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行或窦道。

□可疑深部组织损伤：皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。

□难以分期的压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。

3.创面情况

□红肿 □渗血渗液（水泡） □溃烂 □化脓 □坏死

□恶臭 □其他

（以下部分由护理部填写）

三、压疮发生原因分析

□疾病原因导致难避免 □护理措施不当 □其他

四、护理部质控追踪记录

签字：年月日

5、转归：□痊愈 □部分愈合 □未愈合 □恶化

压疮Braden评分量表介绍

量表简介：此量表由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制订，目前已被翻译成韩语、日语、韩语、荷兰语等多种语言。该量表有明显的预测价值，其计分标准详细，可操作性强，护士易于掌握。然其不足之处在于：①营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现；②拒绝翻身和强迫体位的病人不适用Braden评分；③特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。

压疮Braden评分表主要适用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病病人及意识不清病人等。

评定项目和标准：该量表由6个被认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力）6方面来进行评估。除“摩擦力和剪切力”一项评分为1～3分外，其余5个条目的评分均为1～4分，总分为6～23分，总分得分越低，则表示发生压疮的危险性越高。量表条目详见下表。

Braden压疮评估量表

内容	1分	2分	3分	4分
感觉	完全受限：对疼痛刺激无反应	十分受限：只对疼痛刺激有反应，呻吟或躁动	轻度受限：对口头指令有反应，但不能表达不适或需求	未受损害：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷
潮湿	持久潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总是呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿	非常潮湿：皮肤检查，但不总是潮湿，每班至少更换一次床单位	偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需要给换至少一次床单位	很少潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位
活动	卧床不起：限制于床上	局限于椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上	偶尔步行：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上	经常步行：每天至少在房间外活动2次，日间每2h在房间至少活动1次
移动	完全不能：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动	严重受限：身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或做明显的动作	轻度受限：身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动	不受限：无须帮助即可进行大部分的、频繁的移动动作
营养	非常差：从未吃完1份饭，很少能进食超过1/3份饭；喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5d以上	可能不足：通常只能吃1/2份食物，偶尔能吃完1份饭；或摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量	适当：能进食半份以上的食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求	良好：能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食
摩擦力和剪切力	有问题：活动时需要中等到大部分帮助；不借助床单的摩擦，不能完全抬起身体的某个部分；经常滑下床或椅；痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦	有潜在问题：自主移动微弱或需要小部分帮助；在移动时，皮肤可能与床单/座椅/约束带/或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来	无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持，所有时间都能保持良好的体位

判断压疮发生的危险性：①轻度危险：15～16分（年龄≥70岁者分值提升至15～18分为轻度危险）；②中度危险：13～14分；③高度危险：≤12分。

测评效率：首次评估，病人入院后2小时内由负责护士评估记录。评分结果≤12分需填写压疮预警报告表。再次评估，①评分结果13～16分每周2次评分，此后根据病情进行评估；②ICU病人和评分结果≤12分者需每日评估记录；③病情变化时要随时评估。

使用方法及注意事项:

1、评分力求客观，准确。

2、对高危人群及时告知病人及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。

3、如果病人病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。

4、住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。

5、当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。

6、Braben评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。

（三）患者跌倒（坠床）预防及报告制度

1、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素，并采取相应的护理措施。

2、对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。

3、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。

4、加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

5、如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：

（1）本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

（2）值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者跌倒（坠床）报告表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

（3）护士长要组织科室人员认真讨论，在“不良报告表”上填写改进措施，并落实整改。

6、患者转科时，“四川省第二中医医院Morse跌倒坠床危险因素评估”交接到新科室继续记录。

7、发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

8、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

四川省第二中医医院Morse跌倒坠床危险因素评估

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：

项目	评分标准	评估时间（月日）
项目	评分标准
病人3月内曾跌倒/视觉障碍	无：0 有：25
多于一个疾病诊断	无：0 有：15
使用助行器具	不需要、完全卧床、护士扶持：0
	拐杖、助步器、手杖：15
	扶家具行走：30
静脉输液/置管/使用药物治疗	否：0 是：20
步态/移动	正常、卧床、轮椅代步：0
	乏力/≥65岁/体位性低血压：10
	失调及不平衡：20
精神状态	了解自己的能力：0
精神状态	忘记自己的限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍：15
总得分
护理措施	A:一般措施 B：标准防止跌倒坠床措施 C：高危险防止跌倒护理措施
签名

0—24分，为低风险，采取一般措施；25—45分，为中度风险，采取标准防止跌倒坠床措施；>45分，为高度危险，采取高危险防止跌倒坠床护理措施

B 标准防跌倒坠床护理措施

1、提供足够的灯光，清楚病房、床旁及通道障碍。

2、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴）。

3、将日常物品放于患者易取处。

4、教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。

5、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法。

6、专人陪住，患者活动时有人陪伴。

7、穿舒适的鞋及衣裤。

C 高危险防止跌倒护理措施

除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

1、在床头卡上做明显标记。

2、尽量将患者安置距离护士站较近病房。

3、告知家属应有专人陪护患者。

4、通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。

5、加强对患者夜间巡视。

6、将两侧床挡抬起。

7、必要时限制患者活动，适当约束。

MORSE 跌倒评估表使用说明

此量表由美国宾西法尼亚大学Morse 等于1989年研制, 并在多个国家及地区医院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表, 量表由6个条目组成, 包括跌倒史(无=0分, 有=25分) 、超过1个医学诊断(无=0分, 有=15分) 、行走辅助(卧床休息、由护士照顾活动或不需要使用=0分, 使用拐杖、手杖、助行器=15分, 扶靠家具行走=30分) 、静脉治疗/肝素锁(无=0分, 有=20分) 、步态(正常、卧床休息不能活动=0分, 双下肢虚弱乏力=10分, 残疾或功能障碍=20分) 、认知状态(量力而行=0分, 高估自己或忘记自己受限制=15分) 。总分125分, 评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度风险,<25分为低风险, 得分越高表示跌倒风险越大。

1、评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；>45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。

2、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。

3、患者评分处于不同级别的危险程度，应采取相应的防护措施。

（四）导管滑脱预防及报告制度

1、患者导管滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）导管等管路滑脱。

2、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在导管滑脱的危险。

3、对存在导管滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，取得配合。要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

4、落实防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。

5、加强巡视，随时了解患者情况及检查患者约束部位，并记好护理记录，根据患者情况安排家属陪伴。

6、如果患者发生管路滑脱，应按如下内容进行：

（1）立即报告医生，迅速采取紧急措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

（2）立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部。在24小时内电话报告护理部，48小时内按规定填写护理不良事件报告表上报护理部。

（3）护士长要组织科室护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

7、发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现严肃处理。

8、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

四川省第二中医医院导管风险评估及干预措施记录

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：

入院日期：

项目		危险度	评估时间（月日）
项目		危险度
导管种类	①胸腔引流管 ②T型引流管 ③气管插管 ④动静脉插管 ⑤脑室引流管	各3分
	①腹腔引流管 ②深静脉导管 ③三腔营养管 ④造瘘管 ⑤气管切开 ⑥其他	各2分
	①导尿管 ②输液管 ③胃管 ④氧气管	各1分
危险因素	烦躁	4
	意识不清	3
	幼儿/痴呆	2
	不配合	2
合计
防范措施	①安全教育 ②加强固定 ③使用约束带 ④床旁警示标识 ⑤加强巡视、交接 ⑥其他
评估者

要求：

1、风险评估表总分40分。

2、分值≥10分，患者有拔管风险，应采取预防措施。

3、有拔管风险患者应有护理记录，并根据患者具体情况实施再评估。

4、新病人带管入院要评估，常规每周评2次，病情变化导管增减要评估。

5、大于10分每天写：导管通常，固定稳妥。

（五）患者意外伤害预防及报告制度

1、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。

2、护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，确定患者是否存在意外伤害的危险。

3、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患。

4、对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，记好护理记录。

5、加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。

6、如果患者发生意外伤害，应按如下内容进行：

（1）立即通知医生，迅速采取紧急措施挽救患者生命，并保护现场。

（2）值班护士要立即通知护士长，必要时向保卫处或总值班报告。护士长及时了解情况、发生经过、患者状况及后果，填写“不良事件告表”，24小时内电话报告护理部，周末及节假日报告护理部备班人员。

（3）护士长应组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

7、发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

8、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

（六）护理投诉管理制度

1、护理投诉：凡医疗护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，接待人员要认真倾听投诉者意见，耐心细致做好解释工作，避免激化和引发新的冲突。

3、护理部有护理投诉专项记录本，记录投诉事件发生原因、分析和处理经过及整改措施。

4、护理部接到投诉后，立即调查、核实，并反馈给相关科室护士长，所在科室应认真分析事件发原因，及时整改，及时总结经验，接受教训。

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节的严重程度，按照有关规定给予当事人相应的处理。向投诉者诚意道歉，取得谅解。

6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及鼓励。

（七）医疗护理纠纷或事故处理程序

1、当发生医疗护理纠纷或事故后，护理人员应在积极参与抢救与护理的同时，及时向科主任、护士长汇报。

2、科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效情况下应向院内医患关系办公室或医务处、护理部汇报（如情节严重应及时向院领导汇报）。

3、如发生医疗护理事故，应立即向医务处和护理部汇报。

十五、护理新业务、新技术准入管理制度

（一）护理新新业务技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务新技术分级：按照该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。

（三）建立护理新业务、性技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。

（四）申报流程：由护理人员填写申报表，护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对大会项目做出评估及准入决定，再报院领导批准。

（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。

（六）护理新业务技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。

（七）新业务新技术推广应用后不断完善，累计资料，申报成果奖。

十六、危急值报告制度和流程

（一）为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制定危急值报告制度。

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

4、主管医生或值班医生需在6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和采取的相关诊疗措施。

（二）“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚1分；临床科室未及时处理一次扣罚1分，病历无记录一次扣罚0.5分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.5分。

（三）各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。

（四）危急值报告流程：

医技科室检验过程中出现的危急值，严格按照危急值报告流程执行：

1、重复监测标本，有必要时须重新采样。

2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果及检验人员姓名，并询问接收报告人员的姓名。

3、按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员姓名及检验人员姓名等。

4、必要时应保留标本备查。

（五）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

附件：目前提供的危急值项目和范围：

（一）检验科

项目序号	检验项目	单位	危急值界限	危险性
1	血清钾	mmol/L	＜3.0	低钾血症，呼吸肌麻痹
1	血清钾	mmol/L	＞6.0	严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹
2	血清钠	mmo/L	＜115	低钠血症，应采取治疗措施
2	血清钠	mmo/L	＞160	高钠血症，应检查其他试验项目
3	血清氯	mmol/L	＜ 75	严重代谢性碱中毒
3	血清氯	mmol/L	＞ 125	严重代谢性酸中毒
4	血丙氨酸氨基转移酶	U/L	＞1000	严重肝细胞损害，可能有急性肝坏死。
5	总胆红素	μmol/L	＞340 （新生儿）	新生儿溶血病
6	血肌酐	μmol/l	＞650	急性肾功能衰竭
7	血尿素	mmol/L	＞36	急性肾衰
8	血糖	mmol/L	＜ 2.6	缺糖性神经症状，低血糖性昏迷
8	血糖	mmol/L	＞22.2	高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重脱水和酮中毒
9	肌酸激酶	U/L	＞1000	急性心肌梗塞
10	肌酸激酶同工酶	U/L	＞ 100	急性心肌梗塞，较严重的心肌细胞坏死或受损
11	肌红蛋白	ng/ml	＞110	心绞痛病人应怀疑心肌梗塞
12	肌钙蛋白	pg/ml	＞100	预示心肌梗塞或不规则心绞痛
13	血淀粉酶	U/L	＞1000	可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况
14	APTT	s	＞100	严重的出血倾向
15	PT	s	＜ 5	高凝状态
15	PT	s	＞ 40	严重的出血倾向
16	D-二聚体	μg/L	＞ 2500	严重的DIC状态，溶栓治疗时不作为危急值。
17	血红蛋白	g/L	＜50	急性大量失血或严重贫血
17	血红蛋白	g/L	＞200	RBC增多，红白血病？肺心病？
18	白细胞计数	109/L	＜1.5	有引发致命性感染的可能
18	白细胞计数	109/L	＞30	急性白血病可能
19	血小板计数	109/ L	＜ 20	可能有严重的出血倾向
20	PCO2	mmHg	＜ 20	极限值
20	PCO2	mmHg	＞ 65	危险水平
21	PO2	mmHg	＜ 30	严重缺氧，可致死亡
22	pH	—	pH＜7.15	极限值
22	pH	—	pH＞7.58	极限值
23	胆碱酯酶	U/L	＜1200	重度有机磷农药中毒
24	B型钠尿肽前体	pg/ml	>1800	急/慢性心衰
25	降钙素原	ng/ml	>10	严重脓毒血症和感染性休克
26	血培养		阳性
27	细菌培养		多重耐药菌

（二）功能科

1、心脏停搏

2、急性心肌缺血（不适宜平板）

3、急性心肌损伤

4、急性心肌梗死

5、致命性心律失常

（1）心室扑动、颤动

（2）室性心动过速

（3）多源性、ront型室性早搏

（4）频发室性早搏并Q-T间期延长

（5）预激伴快速心房颤动

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（7）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞

（8）心室率小于45次/分的心动过缓

（9）大于2秒的心室停搏

（三）CT室

1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期

2、硬膜下/外血肿急性期

3、脑疝

4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）

6、肺栓塞

7、急性主动脉夹层

8、消化道穿孔

9、急性胰腺炎

10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血

11、眼眶内异物

（四）放射科

1、一侧肺不张

2、气管、支气管异物

3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）

4、急性肺水肿

5、心包填塞、纵膈摆动

6、急性主动脉夹层动脉瘤

7、食道异物

8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）

9、外伤性膈疝

10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及液气胸；（3）骨盆环骨折。

（五）超声

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。

2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。

（六）病理科

1、冰冻结果出来后。

2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

危急值处理流程

接获非书面危急值报告

接获者做正确记录

向报告者复述确认无误

患者识别信息

报告者电话

报告者姓名

检查结果

提供给医师

医师处置、下达医嘱

护士执行医嘱

第二章护理日常工作管理制度

一、患者入院接待制度

（一）急诊患者

1、急诊患者由急诊科通知科室收治患者，病房接到电话后，应询问患者年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。

2、患者由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。

3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。

4、遇抢救患者时，护士在通知医生的同时，立即实施护理抢救措施，冷静沉着，准确记录。

5、急诊患者最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。患者的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。

6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷事件时，应及时通知相关部门。

（二）平诊患者

1、患者持本院门（急）诊医生填写的入院证，到住院处办理入院手续。由入院处通知相关科室收治患者。

2、病房办公室护士接到入院通知后，安排管床护士立即准备床位及用物，填写首页住院病历和其它有关项目及床头卡，做好入院登记。

3、管床护士准备好床单位，并与医生一起做好接待患者准备。

4、主动热情接待患者，陪同至指定的床位，协助熟悉住院环境及更换患者服，确保卧位舒适。

5、向患者介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，并解释和告之住院规则、须知及病房有关制度（住院安全、作息时间、陪伴管理制度等）。

6、及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。

7、协助医生完成体格检查，了解诊疗计划，及时准确执行医嘱。

8、责任护士完成首次护理评估（入院后2小时内完成），制定护理计划。

二、患者转科交接登记制度与流程

（一）护理人员遵医嘱执行患者转科治疗，电话通知转入科室作好接收准备工作，向患者及家属告知转科注意事项。

（二）转运前评估患者，检查护理记录是否完整，做好患者转科记录。

（三）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全。

（四）转运患者时携带病历、未用药物及液体至转入科室。危重患者由医护人员护送，备好急救物品及药品。

（五）转入科室接到患者转科通知后，立即备好床位及必需物品。

（六）患者转入接收科室时，护士应主动迎接妥善安置，并认真评估患者。

（七）护送护士与接收护士共同检查患者腕带信息，确认患者身份，并在腕带上更改科室和床号。

（八）转出、转入科室双方必须做到五交清：患者治疗交清、患者病历资料交清、患者生命体征交清、患者各种导管交清、患者皮肤情况交清。

（九）双方科室护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接本上签名确认，转科护士方可离去。

（十）在交接过程中，若患者病情突然发生变化，转科护士应协助接收科室共同救治，待患者病情稳定后，再继续进行交接。

三、患者出院制度

1、接到患者出院医嘱后，病房护士核对所有录入医嘱记帐明细无误后，将出院清单交患者确认无误签字后，将出院病情证明交医保办、出入院，办理结帐。

2、通知患者出院日期，责任护士做好出院前健康指导（包括药物、饮食、休息、康复、复诊时间等），并认真向患者及家属告知出院后注意事项。

3、准确告知患者及家属办理出院手续的方法。

4、主动征求患者及家属对医疗、护理等各方面意见和建议。

5、清点患者床单位公用物品，如被服、家具等。

6、核实患者出院账单结清后，可允许离院。嘱患者带齐个人用物，将其送出病房。

7、整理出院患者病历，停止一切医疗活动。

8、对出院床单元进行终末消毒处理，更换床上用品。

四、患者身份识别制度

为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理差错，医护人员在各类诊疗护理活动中，必须严格执行查对制度，同时建立使用“腕带”作为识别标示制度（腕带填入的识别信息须经二人核对后方可使用）。查对时应至少同时使用两种以上方法识别患者身份（如姓名、年龄、床号、住院号等），禁止仅以床号、房间号作为识别的唯一依据。

（一）门诊患者辨识

患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码），并携带附有照片的证件（如身份证、医保卡等）或病历。

（二）住院患者辨识

住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。医护人员为患者进行各项操作前必须核对患者身份，在核对患者姓名前，请患者自己说出姓名。

昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对无误。同时，核对床头卡和腕带信息（包括姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认患者身份，杜绝仅以患者床号或房间号来确认其身份。

（三）实施各项操作时操作者应亲自与患者或家属沟通确认

实施各项诊疗护理活动前，操作者应亲自主动与患者或家属沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保正确的患者并实施正确的操作。在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或者床号作为识别的依据。

（四）关键流程的患者识别措施

在急诊科、病房、手术室、ICU、分娩室、新生儿室（科）之间患者转接等各关键流程中，均有对患者准确身份识别的具体措施、交接程序与记录资料。护送护士与接收护士共同检查患者腕带信息，确认患者身份，并在腕带上更改科室和床号，同时对患者身份信息、病情与治疗护理有具体交接记录，双方签字确认。

（五）将腕带使用作为识别患者身份的重要措施

1、住院患者须佩带手腕带，腕带填写应字迹清晰、准确，须双人核对后方可使用。腕带佩带松紧适宜，局部皮肤无过敏，血运良好。

2、诊疗活动中必须严格查对患者。特别是急诊、ICU、手术、产妇、儿童、新生儿、意识不清、无名氏、语言交流障碍、镇静期患者，必须按规定使用腕带标识，以保证患者医疗安全。

3、重症监护病房、手术室、急诊科等必须使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗护理活动时辨别患者身份的必须措施。

4、腕带字迹填写清晰、准确无误，项目包括：科别、床号、姓名、性别年龄、住院号等信息。

（六）住院患者身份识别腕带管理办法

1、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间需要佩戴身份识别腕带。

2、身份识别腕带信息包括患者姓名、住院号、性别、年龄、过敏史、入院日期、科室。

3、病房护士接待新患者时，为患者佩戴腕带，一般戴于患者右手腕部。

4、医护人员充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。

5、一人一腕带唯一对应，是保障正确识别患者身份最重要的条件。

6、若遇到患者身份腕带丢失，严重损坏等情况，责任护士应第一时间更换腕带。

7、患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按照医疗垃圾处理。

五、患者隐私保护制度

（一）护士应将保护患者隐私权作为职业道德和行为规范的重要项目，在执业过程中执行患者隐私保护制度。

（二）对所有患者本着人道主义、尊重人的尊严、爱护生命的原则，不分种族、社会地位、年龄，为就诊者提供人性化、个性化的护理服务。

（三）在执业过程中，非治疗护理需要不随便询问个人隐私问题，若治疗护理需要了解患者隐私，应严守秘密不能随意向他人泄露。

（四）如因治疗护理需要，需向他人介绍隐私问题，应本着实事求是原则，取得患者或法定代理人同意后，方可介绍。

（五）医护人员进行患者隐私部位操作时，应采取遮挡措施，保持一定空间。未经患者同意，不得围观或同时有等候的其他人员，为患者保留私密空间。

（六）在收治患者时，非特殊情况，禁止男女混室。

（七）凡因医护人员在诊疗过程中，不负责任暴露患者隐私或操作中未采取遮挡措施，引起法律纠纷，由个人承担直接责任。

六、患者饮食管理制度

（一）患者的饮食种类由医生根据患者病情决定，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知患者和家属以及营养科。

（二）在患者床头卡上做好饮食标志。特殊饮食或禁食患者应告知其原因、时限和注意事项。

（三）开饭前停止一般治疗，做好饮食查对，协助患者洗手。

（四）冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到患者床旁，必要时护理人员应协助患者进餐。

（五）观察患者的进食情况，注意饮食习惯。

（六）向患者说明饮食治疗的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。

七、患者健康教育制度

医护人员均有向患者进行健康教育的责任。要用患者及家属容易理解的方式和语言，了解患者健康教育需求，并利用多种形式开展健康教育。

（一）健康教育的形式

1、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作辩证施护具体针对性指导。

2、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解，可结合示范，同时可配幻灯片、模型、图片等以加深印象。

3、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂，体现大多数患者的保健需求，内容应定期更换。
4、视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。

（二）健康教育内容

1、住院患者健康教育内容：

（1）介绍医院规章制度：如查房时间、陪伴探视制度、饮食制度等。

（2）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品保管及安全事项、呼叫器使用。

（3）疾病知识宣教：传授相关疾病知识及检查、治疗、用药知识介绍指导，术前配合、术后锻炼及出院康复知识指导。

2、门诊患者健康教育内容：

（1）门诊诊疗环境。

（2）一般卫生知识宣教，良好生活方式养成指导。

（3）传授相关疾病知识，常见病、多发病的预防知识。

（4）合理用药知识宣教。

（三）健康教育贯穿患者就医全过程

1、门诊在挂号、分诊、诊疗等各个环节，均应有卫生知识宣传栏或资料。

2、患者入院后责任护士应主动对患者和家属进行健康教育，使健康教育覆盖率达到100%。

3、住院患者卫生常识及防病知识宣教，应体现在入院时、住院期间（诊断治疗护理过程中）和出院时。

八、患者外出检查制度

（一）遵医嘱确认患者，核对需检查项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

（二）送患者外出检查时，应耐心向患者讲解相关检查注意事项。

（三）对待患者及家属（特别是动作缓慢及年老体弱患者），要礼貌、热情，有爱心。
（四）准确、及时将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者送回病房。

（五）运送患者过程中，应随时观察患者反应，保证患者检查途中的安全。

（六）送患者检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或家属，确保病历等文件资料的保密性。

（七）离院外出检查，应遵循医院相关制度。

九、护理操作前告知制度

（一）遵医嘱执行各项护理操作前，护士应向患者或家属主动讲解该项操作的目的和必要性。

（二）进行高难度、风险性等有创操作时，必要时由患者或家属签字。

（三）操作前应让患者或家属了解该项操作的流程及由此带来的不适，以取得患者配合。

（四）严格遵守各项操作规程，操作中应语言文明、行为规范、耐心细致，注意保护患者隐私。

（五）护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

（六）无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

十、住院患者标本采集运送制度

（一）临床检验、病理部门应制定标本采集规范、对患者准备的要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，并对相关医务人员进行教育与培训，使医护人员能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析的质量。

（二）医生开具医嘱后，护士打印出相应条型码，同时粘贴于标本瓶和检查申请单上，携带标本瓶到患者床旁按规范采集标本。

（三）标本采集好后盛放在加盖密闭的专用容器内，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。送检人员应戴手套，严防医院感染。

（四）标本应在规定的时限内及时送检，避免影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能 “失真的”检验标本送检。

（五）送检人员将标本运送到检验科后，应与检验科人员当面再次查对患者信息及标本质量，确认无误后方可返回。对不符合采集规范的标本应及时处理。

（六）具有高危传染性标本及急诊抢救患者标本，在采集后由专人、用专门盛具及时送检。

（七）各类标本在采集、暂存与运送过程中，发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

十一、约束器具使用制度

（一）尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。

（二）对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
（三）使用前应由医生或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
（四）使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。

十二、病区备用药品管理制度

加强病区备用药品管理，确保储备药品质量和患者用药安全性，方便临床用药，依据《中华人民共和国药品管理法》及其《实施条例》、《医疗机构药事管理规定》等法律、行政法规的有关规定，特制定本管理制度

（一）各病区只能使用本院药房发出的药品，病区储备药品只供住院病人按医嘱使用。

（二）各病区需配备合适的备用药品品种与基数，由病区提出申请,经护士长签字，护理部同意后，报医务部、分管院长审批后到药房领取。申请表分别留临床科室和药剂科备案。

（三）各病区设立药品管理员，负责申领，退药和保管工作。药品管理员每月定期清点、检查药品、防止积压、变质、如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，立即停止使用并报药剂科处理。配合质控办或药剂科完成药品检查工作。不足基数的药品要求病区领用补足。

（四）设立病区药品保管册。病区备用药，应分类存放，做到账物相符。药品的储存应符合药品法定质量标准的规定。

（五）高危药品如：10%氯化钠、10%氯化钾、西地兰等药品应专柜存放，加注统一高危药品标识。

（六）需进行皮试的过敏性药品应集中管理，贴有警示标识。

（七）外用药与内服药、注射剂应分开存放。

（八）特殊管理药品如麻醉药品和第一类精神药品必须严格按照医院“麻醉药品、精神药品管理制度”执行；第二类精神药品必须单独存放。

（九）对药品的有效期进行严格管理。各科室应遵循“先进先出，近效期先用”的使用原则。近效期3个月内的药品药房发出时应同时告知临床科室先用；药品效期只余1月，应提前下架（特殊情况除外），过期的药品应立即停止使用并按照规定作报损处理。

（十）药剂科根据定期检查药品质量的结果进行分析和总结，向质控办、护理部汇报，及时处理和改正存在问题，确保患者用药的安全。

病区备用药品领用和补充流程

科室负责人提交

备药计划

报护理部和医务部

审核，分管院长签批

药房处领取备用药品

药房在HIS系统中记录领用的具体品种、数量、批号、产地、有效期和领用部门等

病区在药品备用记录本上详细记录药品名称、批号等内容

财务部审核计入领用科室

使用后及时下医嘱

到药房领取

药品备用记录本详细记录新补充药品的批号、有效期、产地等

十三、高警示药品管理制度

高警示药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。美国的医疗安全协会ISMP给出定义：高危药物（high-alert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。

国内的定义：高警示药物是指由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药物。虽然错误使用这些药物不会比其他药物常见，但其后果却严重得多。高危性药物的种类主要包括：高渗透性、强酸强碱性和胰岛素、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等。

为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

（一）由药剂科、护理部共同制定我院常用的高警示药物目录（具体品种见《四川省第二中医医院高危药品目录》）。

（二）高警示药品分级管理措施（ABC分级）

A级高警示药品管理措施

1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。

2.病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。

3.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。

4.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

5.医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。

B级高警示药品管理措施

1.药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。

2.护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。

3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。

C级高警示药品管理措施

1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。

2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。

（三）高警示药物使用5R原则：病人对（Right patient）、药品对（Right drug）、剂量对（Right dose）、给药时间对（Right time）、给药途径对（Right route）。

（四）高警示药品专用标识

该标识用于医疗机构高警示药品管理。可制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品。

十四、病房器材、物品管理制度

（一）一般物品管理制度

1、护士长全面负责物资领取、保管和报损。帐目清楚、分类保管、定期检查，做到账物相符。

2、指定专人负责对各类物资进行分工管理。每周核对，每月清点，每年进行一次账物核对，防止造成积压、丢失、损坏和霉烂。

3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院有关制度赔偿。

4、掌握各类物品性能并妥善保管，及时清洁、消毒，定期维护保养，提高使用率。

5、借出物品必须登记、签名记录，重要物品需经护士长同意方可借出。特殊抢救器材需经科主任和分管院长同意方可借出。

6、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。

（二）器材管理制度

1、医疗器械应建立帐目，账物相符，由专人负责保管，做到无责任性损坏和遗失。

2、定期检查维修，保持性能良好，随时处于备用状态，每班认真清点交接并记录。

3、熟悉器械性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用。用毕及时清洁消毒整理，并有使用和消毒记录，补齐用物后归还原处备用。

4、精密设备要定人管理、定点存放、定期检查、定期清洁消毒和维护，并有使用和消毒记录。

5、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器使用、保管和注意事项，并示范操作。

6、器械设备的请领、维修、借出、报废等要详细记录。

7、负责人更换时须清点所有医疗仪器和设备，办理移交手续，交接双方签名确认。

（三）被服管理制度

1、护士长具体负责被服的请领、使用和管理。

2、各病房应根据床位、患者需要确定被服基数，建立帐目，保证使用。

3、定期清点，每班认真做好交接。

4、患者入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。

5、患者出院、转科时，护士应将被服当面清点、收回。

6、脏被服应放于指定地点，由洗浆房统一回收清洗处。

十五、外来手术器械管理制度

川二中医院（2016）60号

（一）为确保医疗安全，消除医疗隐患，根据《医院感染管理办法》和医院评审的相关要求，制定本制度。

（二）外来器械进入医院以前，必须经过院感办、设备科查验厂家资质、商家资质以及产品资质，资质审查通过后方可进行采购。不得使用未经注册、过期失效或者淘汰的医疗器械。

（三）定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。

（四）当临床需要使用外来器械时，如果需要本院送出去消毒的，应至少提前48小时将器械送到供应室。如外来器械已进行消毒灭菌处理的，供应室要认真履行监督职能，检查器械运输过程是否规范，检查器械包的完好性、有效期、是否潮湿等，检查检测结果，合格后方可发放到手术室使用，记录详实。在耗材记录单上签字确认。

（五）严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字。对于生锈或者缺损的器械不予接收，严禁手术室使用。

（六）手术室使用外来器械前，再次检查器械包的完整性，包内外指示卡是否符合灭菌要求，合格方能使用，并将包上的二维码贴在病历上，以备查验。

（七）建立规范的操作流程、质量控制和追溯机制，发现问题及时启动追溯系统。

（八）器械供应商原则上不允许进入手术室，如为技术人员，必须进行现场指导时，需严格遵守手术室无菌要求，经手术室护士长同意后进入，每次限1人。

（九）急诊手术仍按照上述要求执行。

（十）手术室、供应室不负责保管厂家手术器械，手术结束后，对器械进行初步处理交器械供应者并记录。

（十一）严禁手术人员私自使用未经医院院感办、设备科查验的外来器械。否则，一经发现，严肃处理。一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。

（十二）本制度从下发之日起执行。

十六、抢救室工作制度

（一）抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

（二）抢救护士应熟练掌握各种抢救技术及抢救仪器的使用，积极主动配合医生，并做好护理记录。

（三）一切抢救药品、器械、物品均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

（四）药品、器械用后需及时清理消毒，消耗物品应及时补充放回原处，以备再用。

（五）每日检查核对抢救物品、药品、器械，班班交接，做到账物相符，性能完好。

（六）无菌物品需注明灭菌日期，不得有过期物品。

（七）保持室内清洁，每日消毒并有记录，每周须彻底清扫，室内禁止吸烟。

（八）抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。

（九）抢救完毕，要在规定时间内及时、准确、详细做好抢救记录。

十七、换药室工作制度

（一）严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

（二）器械、物品应有基数，定期清点，严格交接班。

（三）各种物品、药品放置有序，标识清楚，无菌物品专柜存放。

（四）除固定敷料(绷带等)外，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌与有效日期。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。

（五）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

（六）换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室处理。

（七）根据伤口情况，换药物品按先后顺序依次备齐，保持台面整洁。

（八）换药时做到操作轻柔、流程规范、处置准确、包扎符合要求。

（九）保持室内清洁，每日空气消毒两次有记录和签名，每周彻底扫除一次。

（十）污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

十八、治疗室工作制度

（一）严格执行无菌技术原则和操作规程，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

（二）保持室内清洁，每完成一项工作要即时清理，每周彻底扫除一次。

（三）器械、物品应有基数，放在固定位置，定期清点检查，随时处于备用状态，严格交接班并签名。

（四）打开后的无菌液体，需继续使用时，需注明打开日期与时间，仅限于当班时间内使用（有效期不超过4小时）。

（五）无菌物品应注明灭菌日期，专柜分类存放，并在有效期内使用。

（六）药品管理有序，分类放置、标签清楚、定期检查、账物相符并有记录。

（七）毒、麻、限、剧药及贵重药应加锁保管，严格交接班并签名。

（八）高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高警示性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

（九）每日室内消毒两次有记录和签名，定期进行空气采样监测并有报告存档。

（十）已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

十九、病房管理护理工作制度

（一）病房由护士长负责管理，病房管理做到“四化”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化）、“八字”（整洁、舒适、安全、安静）要求。

（二）各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完成护理工作。

（三）严格执行各项规章制度、操作规程和护理常现。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。

（四）临床护理工作体现人性化服务,注意保护病人知情权和隐私权。分管病人的护士要掌握病人的“八知道”（姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理措施、潜在危险及预防措施、心理状况、），落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。

（五）建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事件的能力。

（六）定期召开工休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。

（七）加强病人及探视、陪伴管理，住院病人应统一穿着病员服，手术病人术前更换病员服。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。

（八）合理安排工作时间，保证病人休息。晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。

（九）做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一且发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

二十、陪伴、探视制度

（一）陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院各项规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。

（二）探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视患者，应取得病房负责人同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室探视。

（三）根据患者病情需要，经护士长或主管医生同意，原则上留陪伴一人，并与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。传染患者一般不留陪伴。

（四）陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。

（五）陪伴和探视者不得睡患者病床，不得互串病房及私自将患者带出院外，也不得私自请外院医生诊治患者或自行用药。

（六）探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病区清洁卫生，禁止吸烟，损坏公物按价赔偿。

（七）节约水电，禁止在病房内使用易引发火灾隐患的电器。

（八）探视、陪伴者如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效，可停止陪护并与相关部门联系处理。

二十一、护工管理制度

（一）护理服务公司根据患者或家属需求安排护工，并定期到临床检查护工工作。

（二）护工要严格遵守医院及科室各项管理制度，工作认真负责，履行好工作职责，给患者提供精心的生活照料。

（三）护工必须经过体检，合格后方可上岗。

（四）护工上岗应统一着装、佩戴胸卡。要着装整洁，仪表端庄，不准穿背心、拖鞋上岗；不准穿工作服去食堂或出医院大门。

（五）病房护士长对护工应进行督导，并对其工作进行评价，对其工作中存在的问题要及时指正，并与主管部门进行沟通。

（六）护工应在护士指导下对患者进行生活护理和床单位消毒、被服清洁等工作，不能从事护理技术性操作及危重患者的生活护理。

（七）护工应具备良好的个人素养和职业道德，尊重患者、家属、医护人员以及公司管理人员。在工作期间态度和蔼、礼貌待人，不得与患者及家属发生争吵和纠纷。

（八）不准坐、卧病床；不准私自接收患者钱物，不吃患者的食品；保持病房安静、整洁，不准在病房内会客、吸烟、喝酒、打闹，不大声喧哗、聚集谈笑；不随意到其它病房走动，维持病房正常工作秩序。

（九）对患者住院期间发生的异常情况及在病房存在的安全隐患，护工要及时向病房护士报告。

（十）护工应协助医护人员共同防止患者坠床、烫伤、跌倒、走失、自杀等不良事件发生。

（十一）主管部门应对护工进行教育及培训，定期对其工作表现做出评价，实行奖罚制度。

（十二）不准翻阅病历及其他医疗文件，不准私自给患者解释病情。

（十三）工作期间不准擅自离开患者。如遇特殊情况短时间离开患者，应向值班护士

或家属请假，同时为患者上好床挡，采取好安全措施后方可离开。如离开患者时间过长，必须向公司请假，必要时陪护公司应派人替岗。

（十四）护工应爱护医院各项设施，不准私拿外卖医院的任何物品。

二十二、护理制度、操作常规变更批准制度

随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。

（一）护理制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。
（二）护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。对现有护理制度、操作常规的完善和补充；对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规；将修改或新制定的护理制度、操作常规，提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。
（三）变更后的护理制度、操作常规，应及时通知全院护士，认真组织培训与学习，并贯彻执行。

（四）重大护理制度、操作常规变更，要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

二十三、护士资质管理制度

（一）护理部动态掌握全院护士的资质，按上级规定，给予首次及延续注册。

（二）护理部负责调入护士的执业证变更注册办理工作，护士执业证未变更注册在本院前，不得在临床单独值班。

（三）实习护士、未取得护士执业证的护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。

（四）护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执业。

（五）定期对护理人员进行培训考核，考核合格者方可注册或延续注册。

（六）护理部和科室护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。

二十四、护理会议制度

（一）护士长例会由护理部主任主持，各病区护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作，传达上级指示；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

（二）护理质控会议，护理部组织，各质控组成员及护理部成员参会。每月一次。汇总每月质量检查情况及管理中存在的问题，形成质量检查通报并行文到科。

（三）晨会由护士长主持，全病区人员参加。每日早晨8：00开始，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，护士长布置当日工作，明确当日各班重点。护士长传达院、科临时通知或重要决定，并具体布置落实。

（四）住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。科室每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

二十五、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（一）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。

（二）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（三）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（四）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

（五）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（六）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

（七）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

二十六、护理技术档案管理制度

（一）护理业务技术资料档案内容

1、护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。

2、护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

3、各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。

（二）护理业务技术档案管理

1、护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。

2、建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。

3、建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网。

二十七、护理科研管理制度

（一）为促进学科建设，护理部鼓励护理人员积极申报科研科或护理部组织申报的各科研项目，对积极申报项目的护理人员在全院护士长会及护士大会上给予通报表扬，并对积极申报者优先外派学习相关知识，对积极申报中医护理科研项目的护理人员，优先选送参加国家中医药管理局的骨干中医人才培养。对有中标、结题项目项目的负责人，在护士晋级方面给予优先考虑，在中医护理课题项目方面有中标、结题的项目负责人在护士长竞聘方面给予优先考虑。

（二）护理部对护理科研的申报、成果推广使用等给予指导和协助，组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。

（三）科研项目申请书须呈报护理部登记。并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。

（四）凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。

（五）凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。

（六）护理论文完成要求：各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。

二十八、护士分层管理制度

（一）护理部对护士实行按学历水平、工作经验、专业技术水平和个人能力分层级上岗。设立护士长领导下的N0-N4五个层级及辅助护士等。每个层级职责明确，分工协作，层层指导，共同负责患者的整体护理工作。

（二）护理人员分层不分等，实行整体护理责任包干制，不同层级护士合理搭配，根据每位护士的资历和能力及患者病情不同分管患者。保证责任到人，工作到位。由责任组长负责安排每天工作计划，护士长检查实施效果。

（三）各责任小组对患者提供连续、全程、全方位护理服务，按照每位护士分管患者、工作质量及满意度确定绩效工资。分配依据是工作岗位性质、工作技术难度、风险程度和护理工作质量。

（四）建立层级护士岗位职责，实行护理部、科室、病区三级质控管理，实行护理质量的持续改进。

（五）实行护士分层级培训及考核制度，每年制定各层级护理人员的培训及考核计划，按计划落实培训及考核内容，并把结果纳入护理人员技术档案。

（六）建立护士排班系统，了解各病房排班情况，并根据各病区床位使用情况进行人员调配。病区还应按护理工作量和专业技术要求等要素，实施弹性排班，增加高峰工作时段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数，确保技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作的落实。

（七）建立护理部领导下的垂直管理体系，根据责权统一原则，将护士的层级与职称晋升、奖金分配等相结合。

二十九、护士绩效考核评价制度

（一）考核评价原则

护理人员绩效考核紧紧围绕医院“按劳分配、效率优先、兼顾公平”的核算机制的基础上，结合护理部及其他相关职能部门的考核结果进行综合评价。科室护士长结合医院及护理部考核评价元素制定科内二级考评方案。

（二）具体实施方案

1、考核频次：每季度进行一次。

2、考核级别：院科两级。

3、执行者：院领导、职能部门、科室护士长。

4、考核权重：由医院组织各职能部门讨论制定院级考核中各职能部门对科室的考核权重系数。

（三）考核内容

1、医院运营管理部门根据基本的核算方案进行核算，体现工作量和工作难度系数、技术要求、重点专科建设、成本管理等综合元素。

2、护理部组织护理质量管理委员会制定护理质量综合目标考核标准，体现护理工作安全质量情况、优质护理工作落实情况、患者满意度、中医护理工作落实情况、继续教育落实情况、综合管理效果等元素。标准及考核结果报院部执行。

3、其他职能部门根据分工作性质制定相应的考核标准。

4、各科室考核评价内容见科室相关管理资料。

三十、护理人员继续教育制度

1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。

4、组织申报区级、市级及国家级护理继续教育项目。

5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。

6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。

三十一、护理三基培训与考核制度

为调动广大护理人员学习业务知识与技能的主动性，以促使其不断提高护理业务知识水平及服务质量，根据国家中医药管理局《三级中医医院持续改进实施方案细则（试行）》要求，结合我院实际，特制定本制度。

1.总体目标

根据护理工作实际情况及发展趋势，护理部及临床科室及时制定各级各类护士的“三基”培训与考核计划，并组织实施。实现“三基”培训，全覆盖；护理人员每年接受中医药知识与技能培训≥35学时；高级职称及年龄大于等于50岁的护士每年院内授课不少于5学时；“三基”考核人人达标。三基考核达标标准为理论考试≥60分、中医操作考试≥95分、西医操作考试≥90分。

2.健全组织机构

（1）成立护理“三基”培训与考核领导小组，分管业务院长任组长、护理部负责人任副组长，成员由护理部干事及各科护士长组成。办公室设在护理部，负责全院护理“三基” 培训与考核的日常管理工作。

（2）成立护理“三基”培训与考核小组，由护理部负责人任组长，成员由护理部干事、各科护士长、带教组长组成。办公室设在护理部，负责护理“三基”培训与考核的日常事务。

3.培训形式

护理“三基”培训，分院科两级进行，院级培训由护理部统一组织安排，科内培训由护士长作为第一责任人负责组织安排。采取集中授课、操作演示、教学查房、书写读书笔记等多种形式进行培训。

4.培训内容

院级护理“三基”培训内容以中西医基础知识、操作技能、护理质量管理、专业相关法律法规、护理核心制度、急救知识、院感知识等具有共性的理论和技能新进展为主；科内护理“三基”培训内容以护理专业专科基础理论、基本知识、基本技能为主。

5.三基考核

（1）院级护理“三基”考试由护理部组织，每年至少举行1次全院“三基”理论及操作技能考试。科内护理“三基”考试由科室护士长组织，每季度至少举行1次理论及操作技能考试。

（2）所有护理岗位人员每年要有考核成绩，50岁以下者，每年有考试成绩，工作 5年及5年以内者，每年至少有4次“三基”考试成绩。未达标准者，给予一次补考机会。

（3）高级职称、年龄大于等于50岁的护理岗位护士每年完成不少于5个学时的院科两级本专业级相关专业的授课。

6.奖惩办法

（1）奖励办法：以每年年度院级三基理论、操作技能考试成绩作为评价标准，根据成绩高低，依次评选出一、二、三等奖及优秀奖，给予个人单项奖励。其中，一等奖各800元、二等奖各500元、三等奖各400元、优秀奖各200元，并给予颁发相应的荣誉证书。

A.理论考试根据考试试卷不同，按照成绩高低，依次评选出一等奖各1名、二等奖各1名、三等奖各1名，优秀奖各3名。

B.技能考试以中医操作与西医操作考试的平均成绩为评价依据，按照成绩高低，依次评选出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名、优秀奖6名。

（1）惩罚措施

A.对无故不参加护理部组织的培训者、护理“三基”考试未达标经补考者、全年接受中医药知识培训未达35学时者、高级职称护士与年龄大于等于50岁的护士授课未达5学时者，取消个人当年评选优秀职工资格。

B.年度护理“三基”考核经补考仍未达标者，按人事科相关文件，取消其当年职称聘任资格。

C.对科室考核办法发，参照《四川省第二中医医院综合目标考核标准（试行）》相关标准执行。

三十二、专科护士培训制度

（一）参加专科护士培训者须具有执业护士证书，有教育行政部门认定的护理专业专科以上学历，两年以上临床护理工作经验。

（二）热爱护理事业，有高度的工作责任心和为护理事业奉献的精神。

（三）由护士自荐或科室推荐，经护理部审核医院同意选送符合条件的护士参加专科护士培训。

（四）取得专科护士资格证的护士，每年从事本专科护理实践时间应达到个人临床护理工作时间2/3以上。

（五）专科护士应利用其专科知识和技术为患者提供相应的健康教育，促进康复和提高自我护理的能力。

（六）专科护士应主动、及时掌握本专科领域新理论、新知识、新技术和新方法，为院内护士提供有关的知识和技能培训。

（七）专科护士应注重加强护理科学研究，每3年至少在护理专业期刊上发表本专科护理论文或综述1篇以上。

（八）专科护士应加强对其他护理人员的专业指导，帮助其提高对患者的护理水平，并对专科护理工作提出改进建议。

（九）专科护士应承担相应专科的护理质量与安全管理的工作。

三十三、临床教学管理制度

（一）具有完善的护理教学组织管理体系（护理部--护士长—教学组长—教学老师），保证护理教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。

（二）护理部统一安排护理学生的临床实习，并有专人负责临床护理教学工作。

（三）为保证学生专业能力培训，完成实习目标，达到实习要求，科室应有专人负责护理教学工作。

（四）带教老师应是具有良好职业道德、综合素质好、专业知识扎实、教学能力强且经验丰富的护士。

（五）学生入科前由护理部进行岗前教育及仪表行为规范培训，科室对入科学生进行环境、规章制度、专科特点介绍，使学生了解、熟悉工作环境。

（六）学生实习期间，带教老师要认真带教，按照教学大纲完成带教任务，做好出科考试、考核和相关护理教学记录。

（七）加强对学生专科护理知识及动手能力的培养，结合具体病例巩固相关疾病知识和操作技能，培养学生独立思考和解决问题的能力。

（八）严格学生的护理技术操作管理，带教老师要对学生的护理操作放手不放眼，禁止独立操作，以保证护理安全。

（九）科室要加强劳动纪律管理，关心爱护学生，提高其自我管理能力。若有异常情况应及时与护理部联系，保证学生实习期间生命安全。

（十）定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。

三十四、护理实习生管理制度

（一）所有实习生的接收必须经过护理部或医务科的准许。以学校为单位联系实习的须与医院签订合同，以个人名义联系实习的护理学生需学校开具实习联系函，特殊情况下个人需填写实习申请，经护理部同意后，并有相应的实习担保人签字担保后，方可在医院实习。

（二）严格按《实习轮转表》安排进行实习轮转、特殊情况需调整的须经护理部同意并备案后方可更改。

（三）严格遵守医院各项规章制度、一切护理服务工作需在带教老师的指导下进行，严禁单独为患者操作，按时上下班、不迟到、不早退、不串岗等。

（四）请假销假制度

1、实习生原则上不准请假，除因病或有特殊原因（直系亲属父母病危、病故）外，其他一般原因不得请假、请假必须提交有关证明，填写请假单，办妥请假手续。若未办妥请假手续或叫别人代请假就离开医院的，一律按违纪旷工处理，并不准补办请假手续。

2、国家规定的各种节假日和平时轮休日，实习生原则上要按实习单位统一安排轮流休假，并就地休息，不得擅自离开实习基地所在市区。不准累积假期，亦不能擅自请别人顶班，否则按旷工论处。若确有特殊原因要离开驻地，亦须办妥请假相关手续后方可离开。

3、实习生没有寒暑假。春节期间轮休由实习单位或科室有关部门具体安排。

4、请假手续：需请假同学应认真、详细地写出书面请假条，并附上相应的证明材料，监护人和本人联系电话、身份证号和相应的复印件。并按请假情况给相关部门审批，审批后的请假单原件交护理部保存，复印件交给科室护士长保存。请假审批权限：请假1天以内由其科室带教老师及护士长批准；1天以上，2天以内请假批准程序为经带教老师及护士长签字同意→科护士长签字同意→护理部主任批准；3天及以上的请假程序为经学校签发盖有学校公章的书面函到医院护理部，学生再根据发函内容，书写请假条，并附相关证明，由带教老师、护士长、科护士长同意并签字→护理部主任批准；需离开实习基地所在市区的请假一律按3天以上的请假程序。请假人员必须经得相关部门批准后方可离院，返回后应及时到护理部销假。

5、爱护公物，损坏物品将照价赔偿。

6、对违反以上规定或造成医疗差错事故者，医院将进行批评教育或根据医疗差错事故处理结果，责令其承担相应的后果，同时根据其违规情况或其他特殊情况，医院有权酌情终止其实习资格。

三十五、护理进修人员管理制度

（一）进修护士必须具备正规中专及以上护理专业学历，有护士执业证书，具有两年以上临床工作经验。

（二）进修护士必须按照进修人员管理程序，填写进修申请表，原单位盖章，经护理部批准、签署意见后方可接收。护理部根据本人申请及病房的临床工作情况安排进修。

（三）进修护士应遵守医院各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。

（四）接收科室按进修计划组织实施，负责护理业务技能培训和专科知识讲座。

（五）进修手术室、重症医学科等特殊科室，原则上不少于半年时间。

（六）进修期间进修护士不得随意终止进修，进修期满由所在科室对业务知识、操作技能进行考核鉴定，合格者由护理部发给进修结业证书。

（七）进修护士由护士长指定专人负责带教。进修护士在护士长及带教老师的指导下，严谨细致做好护理工作，严防差错、事故发生。遇有疑难问题须向老师和护士长请示。带教老师及护士长定期对进修护士进行工作检查。

（八）护理部、护士长、教学老师定期征求意见，了解进修护士的思想学习和工作情况，随时改进教学工作。

（九）凡下列情况之一者，不发给结业证书：

1、不请假擅自离院者，或病、事假超过一个月者。

2、因服务态度不好或责任心不强引起医疗纠纷，或造成严重差错、事故者。

3、进修时间不满三个月者。

三十六、护理人员外出进修管理制度

（一）护士外出进修工作由护理部统一计划安排和管理，首先由科室提交进修培训计划，个人提出申请，护理部审批，最后由院领导审批，批准者可院外进修，任何科室或个人不得私自安排人员到外院进修学习。

（二）严格掌握进修人员条件，要求专业思想牢固，勇于专研，在本科室业务技术比较突出，工作满三年，学习积极性高者可申请进修。

（三）凡到外院进修的护理人员，均需持有效护士执业资格证，在执业资格范围内进修学习，不得跨专业及超范围。

（四）在接收单位规定的时间内，持相关报到手续在接收单位报到。

（五）外出进修人员均需持有进修申请表，内含个人基本信息、我院各相关部门负责人意见栏、护理部鉴定。

（六）外出进修人员必须与医院签订进修协议。

（七）外出进修人员根据所在进修医院护理部安排进行学习，不得私自调换进修科室，如需请假，要根据进修请假规定办理。

（八）院外进修时间一般为3-6个月。进修结束后向全院护士汇报学习体会并传授新知识、新技术、新技能，同时开展工作。

三十七、护士轮转制度

（一）新护士全科轮转，每病房工作2个月至半年。

（二）轮转时携带轮转表，交由所到科室带教老师，根据轮转表现如实填写。

（三）轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。

三十八、护理部对薄弱时段的护理查房制度

为保证夜间、周末、节假日等薄弱时段护理质量，护理部特制订本制度，具体如下：

护理部组织全院护士长进行夜间、节假日、周末护理护理质量查房，每两人一组，其中一人为组长。护士长按护理部查房安排进行查房。在查房期间，行使护理部的职权，对护理工作进行质量检查与指导，协助处理护理工作中重大、突发事件并及时汇报。

（一）查房频次：夜查房频率为每周一至少次，且每月至少有一次下半夜查房，夜查房时段：晚班19∶00～24∶00，夜班1∶00～8∶00。周末查房至少一月一次（查周末当周可酌情减少一次夜查房）。每个节假日至少有一次查房（节假日查房当周可酌情减少一次夜查房）。

（二）查房内容包括：基本运行情况检查：在岗情况、行为规范、病人总数、手术病人数、危重症人数、潜在的安全问题、病区环境管理、基础护理落实；各岗位护理人员职责掌握与落实情况；护理核心制度落实情况；抢救车管理情况；护士长行政管理情况；护理文书管理情况；带教管理；护士长24小时保持电话畅通情况等内容。

（三）查房要求：

1、每组查房人员实行月值班制，根据查房频次要求，自行决定查房日期，在查房当日提前通知护理部，护理部派人参加并确定当日查房重点，或护理部根据工作需要指定日期查房。

2、查房人员仪表着装规范，态度和蔼，检查认真仔细，发现问题及时与当事人或相关管理人员沟通，指导并督导整改。

3、检查记录书写工整，规范，签字完整，于次日将查房记录交护理部，以便护理部及时分析研究对策与督导整改。

4、遇临床有疑难问题，紧急情况、突发重大问题，要协助处理并及时汇报护理部或相关部门。

（四）查房考核

1、查房质量纳入护士长评优选先考核。

2、护理部在每月护士长会上对薄弱环节查房情况进行总结通报，对质量检查结果纳入科室护理质量综合目标考核。

三十九、护理管理工作协调制度

（一）协调工作的必要性

1、在工作中，由于权责划分不清，导致相互之间发生矛盾和冲突。如果不及时排除这些矛盾和冲突，理顺各方面的关系，护理工作的运行将会受到严重影响。

2、一项护理工作的完成往往涉及到两个或以上部门来共同完成的；在工作过程中出现的新任务、新项目，护理人员因职能涵盖不了不能独立完成的现象经常发生，这时就需要和相关部门做好协调工作，才能顺利完成任务。

3、必须充分认识到做好协调工作的重要性和必要性，在认真履行好职能的同时，要做到相互协调，密切配合，构建一种和谐的工作环境。

（二）协调的范围和内容

1、在医院护理工作运行的过程中出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。包括：临床各科室护理人员之间的工作关系，护理人员与医疗、药剂、后勤以及检验等相关部门之间的工作关系。

2、在护理管理过程中，协调工作的内容十分复杂，主要有以下几个方面：协调思想认识，协调好奋斗目标，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调责任奖惩等等。

（三）协调的方式方法

1、要进一步明确各相关部门的工作制度和职责范围。

2、各科室的护士长负责做好本科室护理人员之间的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办。

3、当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个部门负责时，或出现的新任务新项目而现有职能涵盖不了时，护理人员应做好与其他部门相关人员之间的协调，必要时由护士长或科主任与其他部门负责人之间协调。在协调出现困难时，由护理部出面协调，必要时通过领导研究解决。

第三章特殊护理单元工作制度

一、急诊科护理管理制度

（一）急诊室护理制度

1、急诊护士应仪表端庄，着装整齐，工作认真负责，态度和蔼可亲，坚守岗位，做好交接班。

2、对急诊患者应有高度的责任心和同情心，及时、认真、敏捷地进行分诊和救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

3、熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。

4、严格执行急诊各项规章制度和查对制度及无菌操作规范，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。

5、抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专人”管理，随时处于备用状态，并严格交接班。

6、遇重大抢救，应立即报告科主任、护士长和医务科、护理部（夜间报告院总值班）及院领导。凡涉及法律、纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时按护理不良事件报告制度向护理部报告。

（二）急诊分诊护理制度

1、分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，礼貌待人，热情服务。

2、掌握急诊就诊范围，做好解释工作，维持正常就诊秩序，保持良好的就诊环境。对婴幼儿、老年患者、行动不便者予以适当的照顾。

3、热情主动接待患者，简要了解病（伤）情，进行必要的初步检查（体温、脉搏、呼吸、血压），予以合理的分诊，并根据病情轻重缓急，优先安排危重者诊治。遇有分诊困难时，请有关医生协助。

4、对危重、急救患者予以紧急处理，同时通知有关医护人员进行抢救，对5分钟内不到岗位或不回电话者要做记录。

5、遇突发事件成批患者集中到达时，立即启动应急预案，组织抢救。同时通知科主任、护士长，并报告医务科、护理部（夜间报告院总值班）及院领导。遇烈性传染病时，在通知医务科的同时，报告医院感染管理科。

6、对需送抢救室的患者，应通知抢救室做好抢救准备，必要时护送患者。

7、配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。

（三）急诊观察室护理制度

1、急诊观察室一般收住病情需要短期观察治疗的患者（包括病情复杂难以确诊者，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。

2、急诊值班医师、护士应严密观察患者的病情变化和治疗情况。凡收入急诊观察室的患者，必须按规定及时书写病历，随时记录病情变化及处理经过。

3、护士应随时主动巡视患者，按时进行治疗护理并做好记录。发生病情变化时，立即报告医师并遵医嘱进行处理。

4、严格执行交接班制度，做好书面和床头交接班。

5、留观时间一般24小时，最多不得超过72小时。

（四）急诊清创室工作制度

1、进入清创室的工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，保持室内的严肃和整洁。

2、室内分清洁区和污染区，并有明显标识。

3、无菌器械物品必须在无菌专柜内定点放置，并注明灭菌日期，如超过有效期应重新灭菌。

4、不准任意挪用或外借物品及器械，每班核对，班班交接。

5、做好医护配合，器械缝合包用完后按要求消毒、灭菌。

6、保持室内整齐清洁，每天空气消毒1次，定期消毒检测和记录。

7、严格执行管理制度，非工作人员不得入内。

（五）120急救车管理制度和使用规定

1、目的：防止科室或私人随意使用救护车，避免影响急诊出车。保证救护车处于备用应急状态，随时接受急救中心指挥。

2、适用范围：急诊救护车的管理。

3、职责

（1）护士长、救护车司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

（2）急诊班护士每班检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，做到及时更换和补充并做好登记。

（3）护理部每月检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

（4）科主任、护士长对救护车进行严格管理，救护车只做医疗救护用，不得挪做他用。

（5）救护车司机必须保持车况良好、车容车貌整洁，接到电话5分钟内必须出车。并设有出车登记本，记录出车时间、地点、到达时间、随车人员等。

4、工作程序

（1）当医务人员接到120电话后，立即通知司机及值班医生、护士，携带必要的抢救设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接120电话医生在出车登记本上记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。

（2）药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各种登记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。

（3）救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握救护车动向。

（4）出车执行120急救任务返回医院时，出诊医生须向急救中心指挥调度室报告出车情况并做好登记。

（5）车内禁止吸烟、摆放杂物。

（6）救护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、消毒工作，保持车况良好，安全行驶。

（六）急诊特殊患者管理制度

1、急诊特殊患者包括：

（1）“三无”患者指无姓名（不知姓名）及家属、无住址、无治疗经费的患者。

（2）无名氏患者系指在各种突发事件中受伤、中毒等突发疾病或智障、精神病患者、吸毒、弃婴、自杀等，意识丧失，不能提供个人信息或没有其他能够提供个人信息的物品，暂无法联系家属。

（3）其他特殊情况患者系指在各种突发事件中受伤、中毒、或突发疾病等，神志清醒，虽能简单叙述姓名、家庭住址、工作单位等，但暂无资金、无家属或陪同人员，或有陪同人员暂无资金的急危重患者。

2、特殊患者救治原则

（1）坚持“生命至上”的理念，无条件收治“三无”患者。

（2）积极做好接诊工作，仔细询问并记录患者的基本情况，以便为诊断和治疗及寻找家属提供确切的依据。

（3）逐级上报护士长、科主任、医务处、护理部、保卫处、院办，积极寻找家属。

（4）畅通急救绿色生命通道，协调医院各科室积极救治危重患者，实行先救治，后付费。

（5）非危重患者保证基本医疗，按医嘱实施检查和治疗。

（6）经积极抢救无效死亡者，按流程上报院办、医务处、保卫处、公安机关等。

（7）根据患者病情收入相应科室，并做好患者病情及物品交接。

（七）急诊患者收治制度

1、按医院规定各科相应为急诊患者预留一定数量的急诊床位,任何平诊患者均不得占用。急诊内、外科不得收治平诊患者，医务处负责监督，保证急诊患者顺利入院。

2、急诊患者原则上收入急诊内、外科及EICU病房，专科性极强的高危急诊患者必须收入相应专科救治，做到专病专治，保证急诊患者得到及时救治。

3、对每天收治急诊患者的科室在入院处有明确顺序表，一旦有该科急诊患者，立即办理入院，并护送患者入院。

4、经病情评估一般急诊患者由医生决定是否留观治疗，对当天等床入院的留观患者将优先办理入院。

5、对高危急诊抢救患者，开通“绿色办理通道”、即先收入专科救治再补录患者信息，有专人护送，做到快速、快捷服务，保证患者安全入院。

6、任何人不得推诿、拒收急诊患者。

7、入院处应专设急诊患者入院办理窗口，保证急诊患者随到随办，并提供24小时办理服务。办理入院时，应遵循先办理急诊患者入院，再办理平诊患者入院的原则。

（八）注射室工作职责

1、护士仪表端庄，对病员热情、体贴。

2、严格执行交接班制度，确保物资齐全。

3、每日检查并登记室内及冰箱温湿度。

4、各种注射应按处方和医嘱执行，用药前询问有无过敏史。

5、严格执行查对制度，注射前必须严格执行三查七对，保证医疗安全。

6、定时巡视诊断室，做到病员有序就诊，对重症患者安排优先就诊。

7、严密观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

8、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，严格使用一次性注射器具。做到一人一针一管，一次性注射器输液器等用后及时按规定程序销毁。

9、室内每天要消毒，严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

10、好每日的工作量统计，下班前及时补充物资。

二、血液净化室护理管理制度

（一）血液净化室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，须向科室当班人员说明去向。

3、热情接待病人，耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，认真地指导病人及家属做好饮食护理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。

11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

（二）血液净化室透析用水和透析液质量监测制度

1、目的：保证透析用水和透析液的质量安全，防止各类意外发生。

2、原则：

（1）严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。

（2）制定透析用水的质量安全指标。

3、管理程序：

（1）透析用水的水质监测

A、纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。

B、细菌培养应每月1次，要求细菌数100cfu/ml；采样部位为供水回路的末端或在混和室的入口处。

C、内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素＜0.25EU/ml；采样部位同上。

D、化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合国家食品药品监督总局发布的《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）》的要求。

（2）透析液质量监测:透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数＜100cfu/ml；透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜0.25EU/ml。每台透析机每年至少一次。

（3）每月进行透析液电解质、血气分析，每台透析机每年至少一次。

4、整改措施：一旦测定透析用水和透析液内毒素测定和细菌培养不达标，立即进行复查如达标，继续观察，如仍不达标，查找原因并进行整改，整改后再复查至正常。

（三）血液净化室患者接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录

等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

（四）血液净化室准入制度和技能标准

1、卫生部规定血液净化室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。

2、血液净化室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

3、血液净化室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

4、血液净化室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。

5、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

6、血液净化室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

（五）血液净化室水处理间规章制度

1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

6、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过氧乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

7、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

8、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）》行业标准。

（六）血液净化室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

（七）血液净化室配液室管理制度

1、目的：保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。

2、原则：

（1）严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。

（2）制定透析液的质量安全指标。

3、管理程序

（1）浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。

（2）购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证，并严格按照透析液产品说明配制透析液。

（3）非工作人员不得随意进入配制室。

（4）工作人员进入配制室需更换工作衣、帽，戴口罩，换鞋，不得浓妆和佩戴饰物。

（5）配制室用干粉配制浓缩液（B 液），应由经过培训的血液净化中心护士实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。

（6）配制室有专用的抹布和拖把，每次配液前后用500mg/L施康消毒液拖地面一次。

（7）操作前后严格执行规范洗手。

（8）严格执行查对制度和交接班制度，配制前后两个人核对并签名。配制好的透析液应定点放置，标签明显。

（9）B液现配现用。浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，按厂家规定定期消毒。

（10）按SPO标准1-3月对透析液进行内毒素检测和细菌培养，必要时随时监测，专人负责。

（11）盛A液，B液桶标签明显，透析桶每日清洁晾干备用。透析液桶每周更换。

（12）保持配制室卫生、整洁，每日三氧机消毒1小时。

三、重症医学科护理管理制度

（一）重症医学科工作制度

1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。

2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。

3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚守工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调换。

4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

8、工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。

9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。

10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。

11、严格执行交接班制度。

12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

（二）重症医学科工作人员入室管理制度

1、为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。

2、工作人员按规范洗手、更衣、穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。

3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手，用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

（三）重症医学科护理工作制度

1、重症医学科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。

2、每班设监护组长1名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。

3、值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住重症医学科的患者进行24h连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。

4、值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。

5、值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。

6、备班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。

（四）重症医学科患者管理制度

1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。

2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。

3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。

4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。

5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。末经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。

6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。

7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。

8、重症医学科患者一律不允许陪护。

（五）重症医学科探视、陪伴制度

1、重症医学科为专医、专护，不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。

2、家属探视，按照规定时间执行。

3、凡入住本科病人的家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解决。

4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。

5、传染患者一般不得探视和陪伴。

6、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。

7、每次探视时间均由护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。

8、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品，应照价赔偿。

9、入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。

（六）重症医学科床位使用汇报制度

1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。

2、床位的使用率少于85％或至少保留一张空床。

3、如果床位使用率大于85％，及时汇报给医务部或行政总值斑，便于合理安排。

4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务处、行政总值班或主管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。

（七）重症医学科参观制度

1、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。

2、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。

3、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。

4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。

5、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。

6、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。

四、手术室护理管理制度

（一）手术室管理制度

1、手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。

2、所有新调入手术科室的医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。

3、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室；手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。

4、病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。

5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。

6、上班时间，谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械的人员必须更换衣服后方可进入手术室。

7、进入手术室学习人员和参观人员，须经科室负责人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进入手术室应接受院方医护人员的指导。

8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内，严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。

9、择期手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排手术室参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急诊手术通知须主治医师或值班医师签字。

10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。

11、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。

12、手术室人员要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

13、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。

14、手术中，手术室人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事。

15、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。

16、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。

17、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

18、科室内不定期进行业务学习，提高业务技术水平。

19、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

20、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。

（二）手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。

2、接手术患者时，需带病历并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备、防止差错。

3、手术清点物品，由巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。

4、密切配合手术，正确执行医嘱。

5、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。

6、手术使用的器械和敷料，及时进行初步处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。

7、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。

8、手术室的药品、物品、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应按相关规定管理；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。

9、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。

10、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂是否合格。每月做各类相应的细菌培养一次。

11、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。

（三）手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（四）手术物品清点制度
1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。
     2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。
     3、手术开始前，器械护士、巡回护士的共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好记录，术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。
     4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。
     5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。
     6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引流物等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。
     8、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。
    9、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士与巡回护士共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。
    10、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作他用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。
    11、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。
    12、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。
    13、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。
    14、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

（五）手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好查对，防止差错事故发生。
2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。
4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

6、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。
    7、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。
    8、术中送冰冻的标本，必须记录患者姓名、科室标本的名称、时间、等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生，并填写危急值登记本。
    9、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。
    10、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。
    11、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的合格证，经核对后粘贴手术护理记录单的背面。

（六）手术室接送患者制度

1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。
    2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。
    3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行《保护性医疗制度》）、手术部位、手术时间。
    4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。
    5、根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。
    6、患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。
    7、根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。

8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。
    9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房。
    10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。
    11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。

（七）手术室仪器设备管理制度

1、按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。

2、由专人保管，有账册，定期检查，帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施，使用后立即放回原来的位置。

3、建立设备档案。应把设备仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用的登记本上。

4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。

5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提示。

6、建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

7、使用后立即清洁，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

8、根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法。

9、定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。

10、贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。

11、管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。

12、在设备使用过程中出现的障碍或设备某一部件的故障，宜做好登记和交班，及时维修，使设备处于完好备用状态，防止影响再次工作。

（八）手术室卫生清洁制度

1、手术室均采用湿式清扫。

2、所有进入限制区的物品、设备，均应先拆除包装、擦拭干净后入内。

3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。

4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。

5、每台手术结束后，用含氯消毒液彻底擦拭一次，清除所有污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。

6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手术间被服每周更换两次，潮湿或污染随时更换。

9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每周更换两次。

10、每周彻底打扫除一次。对手术室的四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全面进行清洁、消毒及各种消毒液的处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

（九）手术标本管理制度

1、凡在手术室内实施手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。

2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后送往医院指定存放点，派专人送到殡仪馆烧毁。对无病理检查价值的体内异物，内固定物等，让病员家属看后做好登记并按医疗废物处理。

3、洗手护士负责妥善保管切下的标本，术后与手术医生核对无误后及时用10%的甲醛固定液固定放入标本柜存放。

4、每日下午工人将标本及标本登记本，连同病检单一起送往病理科，与病理科医生核对无误后由病理科医生在标本登记本上签字。

5、手术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。

6、手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代其固定、存放、代送标本、防止标本遗失。

7、切下的手术标本必须及时用10%的甲醛液固定，必须按照规定配置甲醛液，并注明时间和负责人。固定液不少于标本的5~10倍，防止标本风干和腐败现象发生。

8、术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋中加入甲醛等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，防止标本腐败。接听病理检查报告结果电话时，应严格执行危机值报告制度，与报告者复述检查结果，并在记录本上记录接听时间，报告人姓名、报告结果、接电话人姓名。将结果准确及时向手术医生报告，并及时取回冰冻报告结果。

（十）手术室工作防护制度

1、防止接错患者

（1）到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

（2）患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。

（3）麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。

2、防止摔伤患者

（1）接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；

移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

（2）患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送

时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

（3）全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

（4）经常检查接送车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

3、防止手术部位错误

（1）脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧并做标示。

（2）在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位。

4、防止用错药

（1）使用任何注射药物，应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

（2）瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

（3）用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

（4）局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

（5）器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

（6）执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

5、防止输错血

　　（1）护理员负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

　　（2）取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

（3）严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血袋号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

（4）密切观察输血后反应，及时发现异常。

6、防止烫伤、烧伤

　　（1）使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40～50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾，放好后应经常检查。

（2）使用电灼器时，应将接触患者的电极板蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。

（3）使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

（4）保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

7、防止创口感染

（1）所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

　　（2）严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

（3）手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

（4）凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

（5）保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

　　（6）手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

　　（7）先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

　　（8）加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围应加无菌巾。

（9）施行感染手术的人员，手术后应立即离开手术间。不可随意走动。　

8、防止燃烧、爆炸意外

（1）手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

（2）氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。

　　（3）定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

（4）术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

（5）加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情，保持安全通道畅通无阻。

9、防止因器械不足或不良造成意外

　　（1）器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。

（2）手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

（3）实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。

　　（4）在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

　　（5）手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

　　（6）每年应进行器械大保养及检修一次。

10、防止气压止血带使用不当造成损伤

　　（1）严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

　　（2）使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

　　（3）缚止血带的部位位于上臂上1/3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤不完整者，缠绕止血带时，应将其背面直接接触皮肤，其里面（有塑料粘贴扣）朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘贴扣对皮肤的点式损伤。

（4）工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa，小儿上肢为30kpa、下肢为40kpa，对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力5~10kpa为宜。

（5）若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。

（6）止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。

（7）抬臂或抬腿消毒时、消毒液会顺势流入束缚的止血带内、再加术中充气加压、容易造成消毒液对皮肤的灼伤。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈、以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。

11、防止体位不当造成损伤

（1）巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

（2）患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜90度，两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。

（3）束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

（4）加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3～5min/次。

12、防止病理检查标本遗失或差错

　　（1）器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。

（2）冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交护理员立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。

（3）一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位后，交于手术医生并在标本登记本上签字。

（4）病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

（5）所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。

（十一）手术室访视制度

术前访视：

手术前一日由巡回护士到病房查阅病历，全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况　　

（1）一般情况：生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。　　

（2）病史：包括现病史、既往史、手术史。　　

（3）其他：生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。　　

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。　　

（1）确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

（2）告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。　　

（3）告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。

（4）说明手术服装与病房服装的不同。　　

（5）询问患者的不安和担心的事情。

（6）给予病人鼓励的话语。

（7）与患者交流的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。　

（8）告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。

术后回访：

1、术后1～2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术室的评价。

2、了解病人术后精神状态、有无皮肤灼伤、体温是否正常，如有异常情况，及时报告医生。

（十二）体位摆放制度

目的：手术体位指术中患者位式，由患者卧姿、体位垫使用、手术床使用3部分组成。正确安置体位，使最佳手术部位暴露，麻醉师便于观察病人生命体征变化，病人在手术全过程中尽可能舒适体位。

原因：长时间处于一种特殊体位，手术本身的刺激使机体处于应激状态，致使皮肤抵抗力下降，又因手术使组织器官耗氧增加，皮肤处于缺氧状态，负重点、骨隆起处极易形成压疮。

做法：正确安置患者的手术体位，是手术室护士的基本要求，是手术成功的基本保证。术前巡回护士应用熟悉手术体位备齐所需物品，如体位垫、软胶垫、海绵垫，避免摆放体位时临时那取或用包布代替，与麻醉师、手术医师一起认真查对手术部位、体位，固定牢靠。铺棉质中单，干燥、柔软整洁，按人体力学要求体位负重点、支点，摆放舒适。

安置原则：

1、患者安全舒适，骨突隆起处置软垫或防压疮垫，摩擦较大部位衬以软垫、油纱，减小剪切力。

2、充分暴露手术部位，保持手术体位固定。

3、保持呼吸道通畅，呼吸运动受限。

4、大血管神经不能受压，保持静脉血液回流良好。

5、上肢外展不得超过90度，保护下肢腓总神经不可受压；俯卧时小腿下垫一三角垫，使足尖自然下垂。

6、摆放体位时，告知麻醉师、手术医师做好相应准备，移位时动作轻缓，用力协调一致。

（十三）手术部位标识制度

1、手术病人手术部位必须做好标识，术前由手术医师用不褪色笔在手术部位进行标识，以“+”作为标识标志。

2、主动邀请患者及其家属参与对手术部位共同确认。

3、手术室工作人员在接病人时，依据手术通知单和病例与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。

4、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标识，经反复核对后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三方“确认”。

（十四）手术确认制度

1、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

3、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。

4、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

5、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

6、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

（十五）手术室无菌物品管理制度

1、无菌物品存放区域应专室专用，专人管理，限制无关人员出入。

2、无菌物品应在无菌室内存放，一次性无菌物品及灭菌后物品分别遵照手术器械、用物及一次性物品循环流程图中的路程进行存放和运输。

3、无菌物品应按顺序存放于阴凉干燥、通风良好的货架上或柜橱内，温度低于24℃，相对湿度低于70%，距地面20-25cm，距墙壁5cm，距天花板50cm。

4、所有无菌包存放时应分类明确，有明确的灭菌标记，保持包装完整，包内物品数量准确。

5、接触无菌物品前应洗手或手消毒。

6、所有无菌包存放时应有可追溯性，一次性使用无菌物品应有生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等，高压灭菌的无菌物品有唯一的条形码标识，并粘贴于手术护理记录单上以备查证。

7、高压灭菌时，使用包装用灭菌指示胶带封闭不少于3格，包内放置化学指示卡。

8、湿包、落地包、已拆封但未使用的无菌包均应重新包装，灭菌后方可使用。

9、无菌物品使用应遵循先进先用的原则。无菌物品使用前确认其有效性，植入物及植入性手术器械在生物监测合格后，方可使用。

（十六）手术室的环境维护制度

1、健全感染监控领导小组　领导小组由科室主任、护士长、护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。

2、严格人流、物流管理

3、强化卫生清洁管理　
    （1）洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。
    （2）清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（15～30分钟）。
    （3）不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾应装入污物袋后拿走。使用后的清洁工具要浸泡消毒。

（4）手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用消毒液、清水各擦拭1次。

（5）每周进行彻底清扫1次。使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。
    （6）设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日清洗消毒。
    （7）回风口过滤网每周清洗一次。
    （8）污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。
    （9）每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并将结果记录备案。
    4、净化程序的管理　
    （1）术前1 h将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。
    （2）若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3 h。
    （3）急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24 h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。
    （4）当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。
    （5）净化系统设专职人员进行维修保养。设备有故障，应及时修复。根据监测结果更换过滤器。一般初效、中效过滤器半年更换一次；高效过滤器半年检修一次，1～2年更换一次。

（十七）参观制度

1、参观人员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。

2、参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

3、每个手术间参观人员不得超过2人。

4、参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。

5、参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。

6、参观人员需听从手术间护士的管理。

7、参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣

服交于门卫。

8、病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻

醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。
9、实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。
10、参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

五、供应室护理管理制度

（一）供应室工作制度

1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。

2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。

4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，进行。

5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。

6、严格执行工作人员手卫生。

7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，

结果存档。

8、配合院感科，对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。

9、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。

10、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

11、按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。

（二）供应室沟通协调制度

1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。

2、满足各临床科室的供应物品数量，质量的需求，每月定时发放意见征求表，对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。

3、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。

4、做好设备，器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。

5、定期向上级部门汇报工作情况。

（三）供应室质量追溯制度

1、建立质量控制过程记录与追踪制度，记录应易于识别和追踪，灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。

2、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。

3、每天记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员等。

4、记录灭菌质量检测结果，妥善存档。

5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录，并妥善存档。

7、建立消毒、灭菌物品召回制度。

（1）对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。

（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应检测。

（3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。

（四）供应室污染区工作制度

1、严格遵守消毒隔离制度。

2、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。

3、做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。

4、严格按物品种类分类，认真执行器械，物品清洗操作流程。

5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用，严禁与污染容器及车辆混装；该区车辆，分装箱等用物必须专用，不得随意出入该区。

6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。

7、离开此区应洗手、更衣、换鞋；下班前做好安全检查。

（五）供应室下收下送工作制度

1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。

2、工作人员着装整洁，配戴胸牌，态度热情，文明用语。

3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程，灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆，蓝筐，特别污染物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染类型。

4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。

5、下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。

（六）供应室物品召回制度

1、对供应的灭菌物品种类，数量应有去向登记。

2、发出物品中一旦发现化学监测，生物监测不合格，必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，迅速查找原因，重新处理。如已经使用应向相关上级部门汇报备案。

3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。

4、质量监测员随时收集内部，外部的建议，意见，及时改进，不断提高。

5、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。

（七）污染器械、器具、物品回收及外消转运制度

1、器械、物品包使用后，科室应及时装入污染物箱内密闭保存，避免干燥。并在记录本上记录器械、物品包名称及数量。对被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病病原体污染的诊疗及手术器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称。以便与供应室交接。避免在使用科室清点、核对污染器械、物品，以减少交叉感染。

2、供应室工作人员应带上清洁的污染物回收箱、回收车，按照规定的路线到临床科室回收污染物品箱。并与临床科室人员交接、记录签字。

3、污染器械、器具、物品回收至供应室去污区，按各类无菌包档案内容，清点器械、物品数量，检查器械物品质量。检查初步冲洗后的每件器械、器具和物品表面及关节、牙齿等处，器械功能毁损或锈蚀严重，有问题者，应及时与临床科室沟通确认，及时补充、维修、报废。

4、清点检查完后，再次装入回收箱，并将其密闭式装入外消转运专用车内。填写外消清点单，签字确认。

5、分类密闭式转运污染器械、器具与敷料包至外消单位，避免交叉污染。

6、与外消单位清点核对，如遇外消单位认定器械、器具、物品质量不合格者，由外消单位补齐、清洗消毒灭菌，不合格器械、器具、物品由供应室外消转运转交人员带回本院供应室按相关程序处理，并向其说明原因；如遇外消单位认定敷料包质量不合格者，直接由供应室外消转运人员返回相应的本院供应室处理。

7、与外消单位交接清楚，签字确认。

8、及时清洁干燥回收箱、转运车、回收车，以备再次使用。

9、保持去污区、清洁物品暂存区环境清洁、及时消毒并登记签字。

（八）无菌物品回取与发放制度

1、回取、发放无菌物品者，按要求着装，接触无菌物品前洗手或手消毒。

2、回取无菌包时，带上无菌物品回取箱，乘坐无菌物品转运专用车，到外消单位领取。与外消单位交接过程中，应初步检查灭菌质量。无菌包应达到包装无污染、无破损、无松动，不潮湿，封包专用胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜；器械包重量不应超过7公斤，如采用下排式压力蒸汽灭菌器灭菌，无菌包体积不应超过3Ocm*30cm*25cm；如采用脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌，无菌包体积不应超过30cm*30cm*50；无菌包包装化学指示带标识清楚，颜色已改变，内容齐全，具有质量可追溯性。检查合格，数量确认无误，与外消单位发包人签字交接。密闭式转运回医院。

3、发放无菌包时，按规定的路线下送至临床各科室，与临床科室物品收取人员再次核对无菌包质量，确保外观质量合格，无过期、失效包发送至临床。数量清楚，质量合格，方可交接，并做记录，双方签字确认。记录具有质量可追溯性。

4、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

（九）器械、器具、物品清洗、消毒灭菌及转运质量管理制度

1、对器械、器具、物品的清洗、消毒灭菌质量，实行环节质控管理与终末效果监测相结合，对各环节操作及各项检查与监测做详细记录，执行人员签字确认。质量管理做到可追溯，责任落实到人。

2、供应室工作人员认真落实我院器械、器具、物品回收外消转运及无菌物品回取下发制度，对各类器械、器具、物品实行密闭式分类回收、转运，在转运交接、检查过程中既要避免造成交叉感染和环境污染，又要避免造成各类器械、器具、物品包的再污染与遗失，检查其质量，并详细记录，确认签字。

3、各临床科室在包装敷料包前，按照中华人民共和国卫生行业标准WS310.2-2009对各种材质的敷料及包装材料进行检查，并对检查情况及使用次数作详细登记，签字确认。

4、定期抽查，每月至少随机抽查待灭菌包包内全部物品的清洗、消毒质量，并做好记录。

5、临床科室在每次开无菌包使用时，均要检查包内灭菌效果监测指示卡，是否变色，器械数量是否齐全，是否有损毁，并做好登记，并及时向供应室反馈。供应室定期下临床科室了解情况，对存在的问题及时与外消单位沟通，分析原因，及时改进。

6、外观检查质量不合格的无菌包不得下发，包内化学监测不合格的灭茵物品不得使用。并分析原因进行改进，直到检测合格。

（十）供应室查对制度

1、回收物品后，认真查对用物的名称、数量、规格、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。

2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的浓度和注意事项等。

3、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。

4、物资入库必须查对厂家批号、查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标识和日期。

（十一）供应室一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、一次性使用的医疗无菌物品必须由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。

2、接收一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》等，进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、接收一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。

4、要求有计划申购，不可积压太久太多，储存于专用库房内，放置在距地面≥20㎝、距墙壁5㎝、离天花板50㎝的货架上。室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。每日用空气消毒器消毒一次。

5、建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号，汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检，不得擅自处理。

六、内镜室护理管理制度

（一）内窥镜室的管理制度

1、内窥镜室应实施院长领导下的科主任主负责制，医护人员必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。

2、内窥镜室应设负责医师（或主任）及护士长（或护理小组负责人），共同管理好内窥镜室的日常工作。

3、工作应严格按《规范》的要求及标准进行，制定出符合各医院实际情况的内窥镜室管理制度，使各项工作规范化，科学化。

4、护士的职责：

（1）做好内窥镜检查前的器械准备工作；

（2）配合医师完成各种检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情变化，发现异常及时报告并协助医生处理；

（3）负责内窥镜及附件的清洗、消毒工作；

（4）收发内窥镜申请及检查报告；

（5）交代有关的医疗建议，解答患者的询问。

5、内窥镜室技术员的职责：

（1）负责内窥镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用；

（2）内窥镜及附件的添置与报废应上报科主任；

（3）负责内窥镜室计算机设备的维护维修；

（4）负责内镜设备的使用维护。

6、内窥镜室应保持整、清洁；工作期间，严禁无关人员观看；医务人员在工作期间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。

7、内窥镜室应有例会，布置、总结工作。

8、内窥镜室应保管好各类资料，如检查、治疗申请单，内窥镜术前同意书，检查报告、图像，消毒监测报告，器械维护记录等。

9、应制定仪器维修制度，及时报废，补充器械，以保证日常工作正常进行。

（二）内窥镜室工作制度

1、布局合理，诊断室，检查室，洗涤消毒标识明确；

2、做好病人的预约登记和检查前的准备工作；

3、工作人员必须遵守国家相关规定，熟悉内窥镜相关理论知识和技能，经过专业培训，考试合格者方可上岗；

4、严格遵守各项规章制度和内窥镜室操作规程。积极配合检查，术中留去的组织标本查对后贴上标签送检；

5、严格执行《内窥镜室感染管理规范》，凡是进入体内组织，器官的活检钳必须灭菌，内窥镜必须一人一用一消毒，严防交叉感染；

6、严格执行卫生部《内窥镜清洗消毒技术规范》，认真做好内窥镜及其附件的清洗，消毒、保养工作，并做好记录。特殊感染和乙肝表面抗原阳性病人用后的内窥镜严格按照要求处置；

7、医护人员操作，清洁内镜时，应按规定佩戴口罩，帽子，面罩或护目镜等，每次操作前后严格洗手并戴手套；

8、抢救器材、药品做到“四定，三无，二及时，一专”，严格交接班；

9、操作室，洗涤消毒室每月定期做好监测（空气，使用中的消毒液），各项检测达标；

10、内窥镜要专柜专人管理，做好物资和病人资料的管理工作。

第二篇护理岗位管理

一、岗位设置原则

护理岗位设置应做到科学化、规范化地设置各类护理岗位，合理地使用各级护理人员，使之胜任相应岗位的各项护理工作任务，达到以现有的人力资源发挥最大工作效能的目的，从而更好地为患者提供临床护理服务。在设置护理岗位时应遵循以下原则：

（一）因事设岗原则

因事设岗是医院根据护理工作目标的需要设置相应护理岗位，并依据护理岗位对护理人员的需要配置相应护理人员。避免因人设岗而导致的组织结构臃肿、人浮于事等不良现象，降低组织的运行成本,做到人尽其职，最大程度发挥各部门及各级护理人员的作用。避免岗位交叉或重复设岗，以免产生权责不清和责任推诿的现象。

（二）能级对应原则

护理工作具有高度的科学性、严密性、复杂性和实践性,在进行岗位设置时应根据护理人员的工作能力及技术水平合理安排相应的岗位和职级,赋予相应权利和责任,实现人岗匹配。应针对不同的护理岗位进行工作分析并制定相应的岗位工作标准、选拔条件、考核程序和竞聘方法等,选拔合适的护理人员从事相应护理岗位工作。

（三）患者利益原则

在进行护理岗位设置时要以患者为中心，围绕患者的临床护理需求设置能够为患者直接提供护理服务的护理岗位。

（四）合理结构原则

设计合理的护理岗位结构对于提高护理质量、保障患者安全、维护护理队伍稳定及促进护理学科发展具有重要意义。在确定不同护理岗位结构时首先要对医院的护理人力资源进行充分调研，了解护理人力资源结构现状，结合国家或当地卫生行政部门对护理人力资源结构的相关规定并综合考虑医院现状，对各护理单元的人力资源结构进行科学、合理的配置。要求在保证临床工作质量的前提下最大程度地实现护理人力资源结构的合理性，并能根据实际工作对护理人员的需求情况逐步调整，以达到护理人力资源结构的最优化。

（五）优化组合原则

优化组合原则是实施科学管理的最基本要求，通过优化组合可以使护理单元中各层级护理人员之间，更好地相互协作。医疗机构中护理人员的年龄、工作年限、学历、职称、工作能力等存在差异,其工作的质量和效果也不尽相同。为此，岗位设置要尽量做到不同类型护理人员优势互补,从而以最小的投人发挥最大的作用。

（六）动态发展原则

护理人员的设置应结合医院的发展目标，以适应医院动态发展的需要。临床新业务及新技术的开展、新仪器及新设备的更新应用，以及医院规模变化等，均需要对护理人员进行动态设置。此外，还应考虑医院或病区收治的病种、护理人员的缺勤(婚、孕、产、病、休假)等情况进行动态管理。

二、护理岗位的分类

护理岗位分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位按照护理部主任一科护士长一护士长进行三级管理岗位设置，临床护理岗位设置根据临床科室护理工作情况，参照不同工作内容对临床护理人员能力要求的差别而划分为N0、N1、N2、N3、N4五级，由具有相应资质的不同层级护理人员承担相应岗位的工作内容。

三、护理人员分级

护理人员分级与使用，对于提高临床护理工作效率及护理人员工作满意度具有重要意义。实施护理人员分级应综合考虑不同护理人员的岗位、工作年限、学历、职称、个人能力和临床经验等因素，确定医院护理人员的层级范围及不同层级的分级标准。同时，还应遵循逐步优化护理队伍结构与维持护理队伍稳定性相结合的原则。具体的护理人员分级与标准如下：

（一）临床护理人员分级与标准

临床护理人员分级与标准

层级划分	分级标准
层级划分	基本条件	能力要求
N0	工作1年内	1.在上级护士的指导下完成护理工作 2.一定的文字表达和沟通、协调能力
N1	N0任职期限满，通过N1晋级考试的以下护理人员： 1.护士：1~5年 2.护师：1年内 3.N1任职期限满，未通过N2晋级考试	1.正确的治疗处置能力 2.较好的基础护理与专科护理技术操作能力 3.发现问题的能力 4.在指导下完成重症患者护理工作的能力 5.较好的文字表达和沟通、协调能力 6.指导低层级护士及护生的能力
N2	N1任职期限满，通过N2晋级考试的以下护理人员： 1.护士：5年以上 2.护师：1~5年 3.N2任职期限满，未通过N3晋级考试	1.良好的基础护理与专科护理技术操作的能力 2.独立发现问题、解决问题的能力 3.独立完成重症患者护理工作的能力 4.良好的文字表达和沟通、协调能力 5.良好的计算机软件及网络运用能力 6.有效参与护理科研及教学的能力
N3	N2任职期限满，通过N3晋级考试的以下护理人员： 1.主管护师 2.护师：5年以上 3.聘任专科护士岗位 4.N3任职期限满，未通过N4晋级考试	1.通过循证解决本专科疑难护理问题的能力 2.独立完成疑难病症患者护理工作的能力 3.指导有效开展专科护理的能力 4.良好的文字表达和沟通、协调能力 5.一定的科研能力及创新能力 6.一定的组织管理及病房管理能力
N4	N3任职期限满，通过N4晋级考试的以下护理人员： 1.副主任护师及以上 2.主管护师：5年以上	1.精通本专业业务，掌握本专业护理动态 2.独立完成高新专科护理工作的能力 3.较强的教学能力，能胜任本专科理论授课，组织护理查房 4.有效运用人文科学知识解决问题的能力 5.较强的科研能力及成果应用能力 6.较强的组织管理及病房管理能力

（二）护理管理人员分级与标准

护理管理人员分级与标准

职务层级	分级标准
职务层级	基本条件	能力要求
护理部主任（副主任）	主管护师及以上，本科及以上学历，15年以上临床工作经验，5年以上护理管理经验	较强的组织领导能力、良好的沟通协调能力、人力资源管理能力及创新能力；引领学科发展及组织护理科研能力
科护士长	主管护师及以上职称，大专及以上学历，10年以上工作经验。	较强的管理能力和良好的沟通协调能力；精通本专业护理发展动态；较强的科研能力和教学能力，能够承担临床科研和教学管理工作
护士长	主管护师及以上或专科护士，大专及以上学历，7年以上工作经验（本科5年）	熟练掌握本专科理论知识及操作技能；较强的组织管理能力和良好的执行力；一定的科研能力；较强的教学能力

四、各级各类护理人员岗位说明书

护理部职责

（一）有健全的领导体制，实行三级管理，护理部对护士长进行领导。

（二）负责参与全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

（三）定期讨论在贯彻医院护理质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈和记录文件。

（四）有中医特色的年计划、季度计划、月重点、周安排，并认真组织落实，年终有总结。

（五）建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。

（六）健全护士长的考核标准，对考核检查中发现的问题及时反馈，并督促积极整改。

（七）全面实施以病人为中心的护理服务。

（八）负责全院护理质量控制工作，年有工作计划、月有检查考核，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（九）经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实。

（十）建立护理不良事件报告管理制度，促进护理质量和护理安全管理的持续改进。

（十一）开展多种形式的护理质量管理活动，协助临床一线解决实际问题，将护理质量控制信息传达到科室及各级各类护士。

（十二）组织召开定期与不定期相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。

（十三）负责全院护士的继续教育和进修生、护生的教学工作，有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结，各病房设临床教学老师。

（十四）了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

（十五）负责全院护理人员技术档案的登记与管理，定期对护理人员岗位技术能力实施评价。

护理部主任岗位说明书

岗位名称		护理部主任	岗位所属部门	护理部
岗位设定人数		1	工作制（行政班、轮班）		行政班
岗位性质		√重点岗位 □涉密岗位 □一般岗位
岗位条件	从业要求： 1. 本科及以上学历 2. 执业资格：注册护士、主管护师及以上技术职称。 3. 工作经验：从事护理工作15年以上，从事护理管理工作5年以上。知识要求：有良好的个人素养、高尚的职业道德和团队合作精神有较强的事业心和责任感为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新、身心健康能力要求：有较强的预见和分析能力，有很强的计划和执行能力。能够按照国家或医院相关政策规定及护理工作发展新趋势，对全院护理工作确立目标和制定计划，并组织实施。有较强的管理和组织协调能力。能够顺利协调各部门之间关系，能够在各项管理工作中灵活变通，激发护理人员工作积极性，保证临床护理工作顺利运行并不断提高工作质量，保证护理重大事件的顺利实施和运行。能处理复杂疑难的护理问题，对重大问题做出果断决策。有较强的业务能力和教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织实施与效果评价，保证临床教学质量，培养合格的护理人员。
岗位职责	根据医院发展规划，组织制定全院护理发展规划、年度工作计划，实施目标管理，定期总结、反馈及汇报。组织领导全院中西医护理临床、科研、教学工作，开展对外交流与合作，促进学科发展。组织制定或修订全院护理工作制度、操作规程、护理常规、应急预案、岗位职责、质控指标等，并负责监督执行。建立健全三级管理体系，指导护理管理人员实施科学管理，组织领导持续护理质量改进和患者安全管理，组织领导全院护理人力资源管理，并会同有关部门完成相关人事管理。督导全院护士依法执业，指导并协助护士长处理护理投诉及不良事件。组织突发公共卫生事件、危重症及特殊患者的抢救工作，进行技术指导及人员、物资调配。主持召开护理部例会及护士长会议，贯彻护理工作决议，部署护理工作。抓好全院护理队伍的政治思想工作和职业道德教育，了解护理人员思想、工作和学习情况，并协同相关部门解决护理人员工作、生活中的困难。与各职能科室、医技科室沟通，协助解决临床护理问题。接受上级部门和医院领导督查，完成各项指令性任务。完成领导交办的其他工作。

护理部副主任岗位说明书

岗位名称		护理部副主任	岗位所属部门	护理部
岗位设定人数		1	工作制（行政班、轮班）		行政班
岗位性质		√重点岗位 □涉密岗位 □一般岗位
岗位条件	从业要求： 1.本科及以上学历 2.执业资格：注册护士、主管护师及以上技术职称。 3.工作经验：从事护理工作15年以上，从事护理管理工作5年以上。知识要求：有良好的个人素养、高尚的职业道德和团队合作精神有较强的事业心和责任感为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新、身心健康能力要求：有较强的预见和分析能力，有很强的计划和执行能力。能够按照国家或医院相关政策规定及护理工作发展新趋势，对全院护理工作确立目标和制定计划，并组织实施。有较强的管理和组织协调能力。能够顺利协调各部门之间关系，能够在各项管理工作中灵活变通，激发护理人员工作积极性，保证临床护理工作顺利运行并不断提高工作质量，保证护理重大事件的顺利实施和运行。能处理复杂疑难的护理问题，对重大问题做出果断决策。有较强的业务能力和教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织实施与效果评价，保证临床教学质量，培养合格的护理人员。
岗位职责	1. 协助护理部主任制定全院护理发展规划、年度工作计划，实施目标管理，定期总结、反馈及汇报。 2. 协助组织领导全院中西护理临床、科研、教学工作，开展对外交流与合作，促进学科发展。协助组织制定或修订全院护理工作制度、操作规程、护理常规、应急预案、岗位职责、质控指标等，并负责监督执行。协助抓好全院护理队伍的政治思想工作和职业道德教育，了解护理人员思想、工作和学习情况，并协同相关部门解决护理人员工作、生活中的困难。完成领导交办的其他工作。

护理部行政干事岗位说明书

岗位名称		护理部行政干事	岗位所属部门	护理部
岗位设定人数		1	工作制（行政班、轮班）		行政班
岗位性质		√重点岗位 □涉密岗位 □一般岗位
岗位条件	从业要求：大专及以上学历执业资格：注册护士、护士及以上技术职称。工作经验：有临床工作经验。知识要求：有良好的个人素养和高尚的职业道德和团队合作精神。有较强的事业心和责任感为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新，身心健康能力要求：有发现问题、分析问题的能力，有很强的计划和执行能力。熟悉临床护理工作，有良好的沟通协调能力。能熟练应用电脑办公软件。
岗位职责	每月统计护理工作量、收集质量管理敏感指标，负责护理总值班夜班费的核算、负责护理部考勤、负责请领办公用品。定期书写质控分析简报。协助修订护理工作制度、工作流程、护理常规。协助做好征求病人意见工作，向护理部主任汇报，并提出改进建议，当好领导参谋。协助护理部主任安排进修、实习护士的教学工作。协助护理部主任安排院内外学术活动，搞好内外联系。做好接待来访、来电，做好答询工作及信件处理。协助护理部主任做好全院护理人员的资格准入与技术档案管理工作。完成护理部主任交办的临时工作任务。

护理部质量与教学管理干事

岗位名称		护理部质量与教学管理干事	岗位所属部门	护理部
岗位设定人数		1	工作制（行政班、轮班）		行政班
岗位性质		√重点岗位 □涉密岗位 □一般岗位
岗位条件	从业要求：大专及以上学历执业资格：注册护士、护士及以上技术职称。工作经验：有临床工作经验。知识要求：有良好的个人素养和高尚的职业道德和团队合作精神。有较强的事业心和责任感为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新，身心健康能力要求：有发现问题、分析问题的能力，有很强的计划和执行能力。熟悉临床护理工作，有良好的沟通协调能力。
岗位职责	协助进行全院的质量控制和安全管理，定期组织召开护理质量管理委员会会议。将收集的不良事件向护理部主任汇报。协助护理部主任组织开展全院的业务学习、技术培训与考核工作。协助护理部主任安排院内外学术活动，搞好内外联系。做好公文、资料保管、送阅发放工作，及时传达上级指示，反映科室意见。做好接待来访、来电，做好答询工作及信件处理。协助护理部主任做好护理人力资源库的动态管理。完成护理部主任交办的临时工作任务。

科护士长岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：科护士长		所在部门：科室
二、工作内容
（一）工作概述在护理部领导及科主任指导下，负责本科护理管理、临床护理、护理教学和护理科研工作。
（二）工作职责在护理部领导下全面负责所属科室的中西医临床护理、教学、科研及在职教育的管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，对护理部负责。根据护理部、大科工作计划制定本科室的护理工作计划，按期督促检查、组织实施并总结。负责督促大科各病室认真执行各项规章制度、护理技术操作规程。负责督促检查大科各病室护理工作质量，发现问题及时解决，把好质量关，并有记录。解决大科内护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。有计划地组织大科护理查房，及时总结本科护理工作中的经验和教训。有计划地组织大科护士的“三基三严”培训和在职教育工作。负责组织大科护理科研、护理革新计划的制定和实施，指导大科护士及时总结护理经验及撰写护理文章。对大科内发生的护理不良事件，应及时了解原因，总结经验教训，采取防范措施，并及时上报护理部。负责承担检查大科内各项工作完成情况，参与全院护理质量控制，做好文字记录及教学各项统计工作，每月总结、分析提出整改意见。每月听取进修护士意见，检查护生教学计划的实施情况。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督管理	本病房各层级护理人员
		请示上级	护理部主任、副主任、科主任
	外部关系	各业务科室及相关职能部门
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	执业资格：注册护士，主管护师以上职称，大专及以上学历，10年以上工作经验。
（2）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新身心健康
（3）知识要求 1. 经过护理管理岗位培训，掌握护理管理知识。 2. 掌握护理专业理论及护理技术，掌握本专业常见疾病相关医学知识，保持与本科室专业发展的相应水平，能处理本专业复杂疑难护理问题。 3. 了解国内外本专业护理发展趋势及新技术信息。 4. 掌握医院感染控制管理知识。 5. 熟悉护理科研及教学基本知识。 6. 熟悉与护理相关的人文学科知识及法律法规。
（4）能力要求 1. 较强的领导、计划制定和执行能力。能够贯彻执行护理部的各项工作安排，对本部门各项工作制定相应的计划并能够不断进行监督和效果评价。 2. 良好的沟通能力，能够协调各部门及各专业人员之间的关系，维持科室成员之间良好和谐的工作氛围， 3. 一定的科研能力。善于发现问题并能够通过科研手段解决问题，促进临床护理水平不断提高。能够指导下级人员开展科研工作。 4. 较强的教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织、管理、实施与效果评价。
四、工作权限 1. 对本科护理相关工作制度、工作计划执行情况的监督检查权。 2. 对本科护理人员的指导、监督及考核权。 3. 对本科护理人员岗位调配权。 4. 对本科护理人员的奖、惩、升、降的建议权。 5. 对本科护理方面的各类上报材料、报表内容审查权。 6. 对本科进修护士、实习护生的工作指导权。
五、工作质量标准 1. 管理目标明确，年有计划、季有重点、月有安排、年终有总结，目标管理达标。 2. 医院各项指令贯彻执行及时、有效。 3. 护理人力资源管理符合要求，成本管理有效落实。 4. 质控组织体系健全，定期组织质控检查，讲评，体现持续质量改进及可追溯。 5. 每月召开科内护士长会。 6. “5S”管理落实到位，病房环境达到“四化八字”要求。 7. 责任制整体护理落实到位，各项护理指标达标。 8. 医院感染控制管理相关规章制度落实到位，各项检测达标。 9. 各项护理规章制度及操作规程健全，并有效落实。 10.坚持护理查房和质量检查，掌握病房护理信息。 11.护理不良事件上报及时，并组织分析整改。 12.护士规范化培训和继续教育落实到位，考核合格率100%。 13.完成各层级护理教学计划，教学质量达标。 14.完成护理科研年度计划。 15.资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

病房护士长岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：病房护士长		所在部门：临床科室
二、工作内容
（一）工作概述在护理部领导及科主任指导下，负责本科室护理管理、中西医临床护理、护理教学和护理科研工作。
（二）工作职责根据护理部工作计划、目标管理任务，结合护理工作实际制定科室工作计划，组织实施并做好总结、记录、统计，按要求上报各类报表。组织召开护理例会，做好上传下达，完成医院和护理部布置的各项工作。负责本科室护理人力资源管理，科学分工和排班，完成每月绩效考核与薪酬分配。督促、检查护理人员严格执行岗位职责、各项规章制度和操作规程，落实责任制整体护理。检查、指导病房护理工作，帮助护理人员提高护理质量及服务水平，充分调动主观能动性。负责处理本科室护理投诉及不良事件。负责本科室护理质量管理，落实患者安全目标，组织每月护理质量控制并做好讲评。按照医院感染管理要求，做好医院感染的预防与控制工作。参加科主任查房、科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例讨论。参与并指导危重、大手术患者护理及抢救工作。组织召开每月护患沟通会，听取患者及家属意见，及时改进护理工作。制定本科室各层级护理人员培训及考核计划并组织实施。组织开展护理科研、新业务、新技术，总结经验，撰写论文。组织编写护理常规，操作规程，健康教育等资料。制定本科室护理教学计划，组织实施，定期检查。监督保洁员、护工及运送人员的工作质量，及时与相关部门沟通。负责本科室成本管理，做好仪器设备、药品、医疗物资和办公用品等物品的管理，合理利用医疗资源。了解护理人员思想、工作、学习动态，抓好政治思想工作和职业道德教育，并协同有关部门解决护理人员工作、生活中的困难。做好科室之间的工作协调，接待参观交流、上级检查等事宜。协助做好安全保卫和消防管理。副护士长参照护士长岗位职责执行，协助护士长负责相应工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督管理	本病房各层级护理人员
		请示上级	护理部主任、副主任、科护士长、科主任
	外部关系	各业务科室及相关职能部门
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	执业资格：注册护士主管护师及以上或护师技术职称5年以上工作经验：从事临床护理工作5年以上
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德 2. 良好的团队合作精神 3. 较强的事业心和责任感 4. 为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新 5. 身心健康
（三）知识要求 1. 经过护理管理岗位培训，掌握护理管理知识。 2. 掌握护理专业理论及护理技术，掌握本专业常见疾病相关医学知识，保持与本科室专业发展的相应水平，能处理本专业复杂疑难护理问题。 3. 了解国内外本专业护理发展趋势及新技术信息。 4. 掌握医院感染控制管理知识。 5. 熟悉护理科研及教学基本知识。 6. 熟悉与护理相关的人文学科知识及法律法规。
（四）能力要求较强的领导、计划制定和执行能力。能够贯彻执行护理部的各项工作安排，对本部门各项工作制定相应的计划并能够不断进行监督和效果评价。良好的沟通能力，能够协调各部门及各专业人员之间的关系，维持科室成员之间良好和谐的工作氛围，一定的科研能力。善于发现问题并能够通过科研手段解决问题，促进临床护理水平不断提高。能够指导下级人员开展科研工作。较强的教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织、管理、实施与效果评价。
四、工作权限对本科室护理相关工作制度、工作计划执行情况的监督检查权。对本科室护理人员的指导、监督及考核权。对本科室护理人员岗位调配权。对本科室护理人员的奖、惩、升、降的建议权。对本科室护理方面的各类上报材料、报表内容审查权。对本科室进修护士、实习护生的工作指导权。
五、工作质量标准 1. 管理目标明确，年有计划、季有重点、月有安排、年终有总结，目标管理达标。医院各项指令贯彻执行及时、有效。护理人力资源管理符合要求，成本管理有效落实。质控组织体系健全，定期组织质控检查，讲评，体现持续质量改进及可追溯。每月召开护患沟通会，健康教育覆盖率达100%。 “5S”管理落实到位，病房环境达到“四化八字”要求。责任制整体护理落实到位，各项护理指标达标。医院感染控制管理相关规章制度落实到位，各项检测达标。各项护理规章制度及操作规程健全，并有效落实。坚持每天5次巡视病房，掌握病房护理信息。护理不良事件上报及时，并组织分析整改。护士规范化培训和继续教育落实到位，考核合格率100%。完成各层级护理教学计划，教学质量达标。完成护理科研年度计划。资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

N0护理岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：N0级护士		所在部门：临床科室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长领导及上级护士的指导下，完成临床护理工作。
（二）工作职责认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，未获得执照的试用期护士应在上级护士的指导下完成各项治疗及护理工作。落实责任制整体护理，根据分级护理的要求为患者提供全程、全面、专业化的护理服务。落实患者安全目标，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告并处理。与患者及家属进行有效沟通，开展健康教育、心理护理和康复指导。在上级护士的指导下完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作，负责采集各种检验标本。按要求书写各项护理文书。按要求完成规范化培训与考核。按照医院感染管理要求落实医院感染的预防及控制工作。协助完成实习护生的临床教学任务。指导、督促保洁、护工及运送人员的工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生
		请示上级	护士长、上级护士
	外部关系	人事教育科等
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	工作1年以内
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求 1. 熟悉护理专业知识、操作技术及常用急救技术 2. 熟悉相关人文学科知识及法律法规
（四）能力要求 1. 能够完成基础护理。 2. 有观察病情和治疗处置的能力，能在上级护士的指导下直接分管患者及承担夜班工作。 3. 良好的沟通协调能力。 4. 良好的语言、文字表达能力。
四、工作权限 1. 对本科室护理工作的建议权。 2. 对实习护生的工作指导权。
五、工作质量标准 1. 基础护理工作质量达标。 2. 在上级护士的指导下及时、准确执行分管患者的各项治疗和护理工作，责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。 3. 观察患者病情变化及时、准确，护理文书书写符合要求。 4. 有效落实健康教育，健康教育覆盖率达100%。 5. 各种标本采集正确、及时。 6. 分级护理落实到位，掌握分管患者“八知道”（姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理、护理措施、潜在危险及预防措施）。 7. 护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。

N1护理岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：N1级护士		所在部门：临床科室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长领导及上级护士的指导下，负责完成临床护理工作。
（二）工作职责运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理的要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务。严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标。完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作。按照医院感染管理要求落实医院感染的预防及控制工作。完成各项护理文书书写。指导下级护士进行临床护理实践，并参与实习护生的临床带教工作。按要求完成岗位培训与考核。在上级护士的指导下参与本专业新技术、新业务，撰写护理论文。指导、督促保洁、护工及运送人员的工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	人事教育科、科研科等
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	工作1-5年护士；1年以内的护师
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求 1. 熟悉护理专业知识、操作技术及相关知识。 2. 了解国内本专业护理发展动态。 3. 熟悉相关人文学科知识及法律法规。
（四）能力要求 1. 能胜任常规护理工作，熟悉专科护理操作，有病情观察、治疗处置的能力；能在上级护士的指导下完成危重患者护理。 2. 良好的沟通协调能力。 3. 良好的语言、文字表达能力。 4. 带习低层级护士及护生的能力。
四、工作权限 1. 对本科室护理工作的建议权 2. 对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1. 及时、准确执行各项治疗和护理。 2. 分级护理落实到位，掌握分管患者“八知道”（姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理、护理措施、潜在危险及预防措施）。 3. 责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。 4. 巡视病房、观察病情、报告医生、抢救处置“四及时”，无意外发生。 5. 护理文件书写符合要求。 6. 各种护理技术操作规范、熟练、准确，医疗仪器操作熟练。 7. 健康教育分阶段、有针对性，健康教育覆盖率达100%。 8. 按要求完成岗位培训、护理教学工作。

N2护理岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：N2级护士		所在部门：临床科室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长领导及上级护士的指导下，负责完成临床护理工作。
（二）工作职责运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理的要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务。严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标。完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。按照医院感染管理要求，落实医院感染的预防及控制工作。完成各项护理文书书写。协助护士长进行病房管理。指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。按要求完成岗位培训与考核。参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。指导、督促保洁、护工及运送人员的工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	人事教育科、科研科等
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	工作5年以上护士；1年以上护师；5年以下护师
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求 1. 熟悉护理专业知识、操作技术及相关知识。 2. 熟悉医疗安全目标及相应的防范措施。 3. 了解国内外本专业护理发展动态。 4. 熟悉相关人文学科知识及法律法规。
（四）能力要求熟练掌握本专业各类危重患者护理，有一定的发现问题、解决问题的能力。良好的沟通协调能力。良好的语言、文字表达能力。一定的教学能力及护理科研能力。
四、工作权限 1. 对本科室护理工作的建议权 2. 对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1. 严格执行规章制度，及时、准确执行各项治疗和护理。 2. 分级护理落实到位，掌握分管患者“八知道”（姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理、护理措施、潜在危险及预防措施）。 3. 责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。 4. 巡视病房、观察病情、报告医生、抢救处置“四及时“无意外发生。 5. 护理文件书写符合要求。 6. 各种护理技术操作规范、熟练、准确，医疗仪器操作熟练。 7. 健康教育分阶段、有针对性，健康教育覆盖率达100%。 8. 按要求完成岗位培训、护理教学及护理科研。

N3护理岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：N3级护士		所在部门：临床科室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长领导下负责本专业领域一定范围内的临床护理、教学、科研工作。
（二）工作职责履行责任护士的岗位职责，熟练掌握基础护理、专科护理技能，熟练运用护理程序独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。全面落实临床护士工作职责，保证分级护理工作落实到位。参与医疗查房、危重症及疑难病例讨论，提升护理业务水平。熟练掌握抢救的各类技能操作，在突发事件及急重症患者救治中发挥重要作用。能较好的独立承担临床教学工作，承担专科护士、进修护士及实习护士的临床带教工作。实施循证护理，提供专科领域的信息及建议。参与省厅级科研课题，在上级护士的指导下开展护理科研及撰写护理论文。参与相应专科护理小组工作，提升专科护理水平。参与护理质量管理。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	人事教育科、科研科等
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	主管护师；5年以上护师，聘任专科护士岗位
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求 1. 掌握护理专业知识、操作技术及相关知识，能独立处理专科疑难复杂护理问题。 2. 系统掌握整体护理程序，实施护理计划。 3. 及时跟踪并掌握国内外专科新理论、新技术，接受相应专业领域的继续教育。 4. 有一定的外语基础。
（四）能力要求熟练掌握本专业各种护理技术，独立完成疑难病症的护理工作。解决本专科疑难护理问题，具有指导临床护士有效开展基础护理、专科护理的能力。良好的沟通协调能力。良好的语言、文字表达能力及教学能力。较强的护理科研能力。熟练使用常用计算机软件及网络应用能力。一定的组织管理能力，参加病房护理质控。
四、工作权限 1. 对本科室护理工作的建议权 2. 对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1. 责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。 2. 本专业理论知识及操作技能掌握全面、熟练。 3. 本专科疑难病例护理问题处理及时、得当。 4. 胜任中级及以下护理人员的临床带教工作，教学质量高、效果好、教学满意度≥90%。 5. 完成护理人员岗位培训，按要求承担并完成护理科研计划。

N4护理岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：N4级护士		所在部门：临床科室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长领导下分管患者，并协助组织实施本科室的护理教学、护理科研及质量管理的具体工作。
（二）工作职责分管病房疑难、危重患者或新开展手术、大手术患者，实施责任制整体护理工作。指导护理人员进行临床护理实践，开展护理查房、会诊和疑难病例讨论。协助护士长制定本专科护理工作指引，完善专科护理工作标准、护理质量评价标准等。发挥助手和参谋作用，发现问题及时向护士长汇报，提出改进意见。及时了解学科发展动态，向护士长提供信息资料和管理建议。协助制定本科室分层次教学计划，组织并具体参加教学活动。协助护士长组织本科室护理人员的培训及考核，承担教学任务，审核继续教育学分。承担省、厅级科研课题，带领、指导护理人员开展护理科研、撰写护理论文。协助护士长做好病房管理，参与科室护理质量管理，需要时代理护士长工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教质量管理	实习护生、进修护士、低年资护士
		请示上级	护士长
	外部关系	人事教育科、科研科等
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	聘任副主任护师以上
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新热爱教学工作，有较强的教学意识身心健康
（三）知识要求 1. 掌握护理专业知识及操作技术，能独立处理疑难专科护理问题。 2. 掌握国内外本专业护理发展趋势。 3. 经过护理师资培训及质量管理培训，掌握护理教育相关知识及质量管理相关知识。 4. 熟悉相关人文学科知识。 5. 熟练运用一门外语获取科学信息和学术交流。
（四）能力要求较强的组织管理能力、计划、执行能力及创新能力。良好的沟通协调及解决疑难问题的能力。良好的语言、文字表达能力及教学能力，能胜任本专科理论授课，规范组织护理查房，能够承担对各层级护理人员的指导任务。熟练使用计算机软件，有较强的科研能力及成果应用能力。
四、工作权限 1. 对本科室各项护理教学、科研及质量管理工作的建议权。 2. 协助护士长完成对教学科研计划及管理制度执行情况的监督检查权。 3. 协助护士长完成对临床护理工作执行情况的检查执行权及指导权。
五、工作质量标准 1. 贯彻执行科室各项指令任务及时、有效。 2. 教学目标明确、教学方法科学、教学满意度≥90%。 3. 各层级教学计划健全，有落实措施、教学质量达标。 4. 定期组织教学沟通会，沟通有效。 5. 按要求完成护理人员岗位培训及护理科研计划。 6. 按要求开展护理质量控制及反馈。 7. 各类资料记录和存档管理规范。

辅助岗位护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：辅助岗位护士（办公护士）			所在部门：临床科室
二、工作内容
(1) 工作概述在护士长的领导下，完成患者入院、出院、转科等手续办理及费用结算等工作。
(2) 工作职责 1. 负责患者入院、出院、转科、手术、死亡等通知工作。 2. 负责管理病房护士站，做好接待咨询及电话接听，清理、补充办公用品。 3. 接待新入院及转入患者，做好床位安置、入科登记等。 4. 做好出院、转科、死亡患者的信息更改，费用结算、病历整理等。 5. 掌握住院患者费用的动态情况，做好每日记账及收费咨询。 6. 了解病房患者动态情况，负责统计工作量，填写工作日志。 7. 查看医嘱更改情况，及时通知责任护士执行医嘱，做好医嘱查对及记录。 8. 负责运行病历管理，做好出院病历的质量检查及整理。 9. 负责相关信息的收集、汇总与整理。 10.联系运送人员推送患者外出检查、标本送检、配送药品及物资等。 11.协助护士长做好病房库房物品保管工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教
		请示上级		护士长
	外部关系	住院结算处、医保办
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感较强的服务意识为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求 1. 熟悉护理专业知识 2. HIS系统操作知识 3. 医保知识、物价政策及相关信息 4. 熟悉相关人文科学知识及法律法规
（四）能力要求 1. 一定的计划执行能力 2. 良好的沟通协调能力 3. 熟练的计算机操作能力
四、工作权限对护理工作改进及优化的建议权
五、工作质量标准 1. 护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。 2. 执行各项规章制度，无护理不良事件发生。 3. 患者床位安排合理，各类信息填写准确、及时、完整。 4. 医嘱处理及时准确，查对制度落实到位。 5. 运行病历管理和出院病历整理规范，无丢失。 6. 出入院、转科、转床、饮食、手术、死亡等的办理、通知及时。 7. 患者费用记账及结算合理。掌握患者费用动态，与患者、家属沟通及时。 8. 接受检查报告单无遗失，危急值记录准确，告知医师及时。 9. 护士站整齐、清洁，办公用品管理规范。 10. 病房管理积极、主动。

手术室护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：手术室护士		所在部门：手术室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长的领导下，完成手术患者的术前准备、术中配合和术后整理工作。
（二）工作职责 1. 完成器械、巡回、洗手等工作，并负责手术间内手术前、后物品的准备和整理。 2. 做好手术患者术前、后的访视工作。 3. 监督手术人员的无菌技术操作。 4. 负责手术中的器械传递及物品清点工作。 5. 做好手术仪器设备的使用、管理和保养工作。 6. 按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。 7. 做好手术标本的留取、保管与送检。 8. 做好手术间的环境管理。 9. 督促、指导保洁人员及运送人员工作。 10.协助护士长做好手术室的管理。 11.积极参与护理科研、新技术、新业务，撰写护理论文。 12.按要求完成岗位培训与考核。 13.承担实习护生、进修护士的临床带教工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	消毒供应中心、物资库、医院感染管理办公室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康，具有良好的心理素质和应急能力
（三）知识要求 1. 熟悉护理专业知识、操作规程及常用的急救技术。 2. 熟悉手术室护理基础理论，能解决本专科常规护理问题。 3. 了解国内本专业护理发展动态。 4. 熟悉相关人文学科知识。 5. 熟悉医院感染及职业防护相关知识。
（四）能力要求有一定的组织管理能力良好的语言、文字表达能力和教学能力一定的护理科研能力良好的沟通协调能力
四、工作权限 1. 对护理工作改进及优化的建议权 2. 对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1. 各项规章制度落实到位，无护理不良事件发生。 2. 术前准备、术中配合、术后整理工作符合相关要求。 3. 手术间环境管理规范化。 4. 患者体位安全、舒适，符合手术要求，无意外发生。 5. 输液、输血滴速适宜，各类导管通畅、固定。观察病情及时，护理处置得当，无护理并发症。 6. 护理文书书写符合要求。 7. 标本留置符合要求，送检及时，无丢失、差错。 8. 与手术医师配合及时、准确。 9. 护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉 10.按要求完成护理科研、护理教学及岗位培训。

手术室护士长岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：手术室护士长		所在部门：手术室
二、工作内容
（一）工作概述在护理部的领导及科主任的指导下，负责手术室的护理管理、临床护理、护理教学和护理科研工作。
（二）工作职责 1. 根据护理部工作计划、目标管理任务，结合科室护理工作实际制定工作计划，组织实施并做好总结、记录、统计，按要求上报各类报表。 2. 组织召开护理例会，做好上传下达，完成医院和护理部布置的各项工作。 3. 负责本科室护理人力资源管理，科学分工和排班，完成每月绩效考核与薪酬分配。 4. 督促、检查护理人员执行岗位职责、各项规章制度和操作规程，落实责任制整体护理。 5. 负责本科室护理质量管理，落实患者安全目标，组织每月护理质量控制并做好讲评。 6. 按照医院感染管理要求做好医院感染的预防与控制工作，督导医务人员落实医院感染相关制度。 7. 参加特殊手术、疑难病例、死亡病例讨论。组织疑难、危重手术患者抢救工作。 8. 与临床科室保持良好沟通，落实术前访视、术后回访。 9. 检查、指导手术护理配合工作，提高护理质量及服务水平，充分调动主观能动性。 10.征求患者及家属意见，做好与医生的沟通协调。负责处理护理投诉及不良事件。 11.制定本科室各层级护理人员培训及考核计划并组织实施。 12.组织开展护理科研、新业务、新技术，总结经验，撰写论文。 13.组织编写护理常规，操作规程，健康教育等资料。 14.制定本科室护理教学计划，组织实施，定期检查。 15.监督保洁员及运送人员的工作质量。 16.负责本科室成本管理，做好仪器设备、药品、医疗物资和办公用品等物品的管理，合理利用医疗资源。 17.了解护理人员思想、工作、学习动态，抓好政治思想工作和职业道德教育，并协同有关部门解决护理人员工作、生活中的困难。 18.做好科室之间的工作协调，接待参观交流、上级检查等事宜。 19.协助做好安全保卫和消防管理。副护士长参照护士长岗位职责执行，协助护士长负责相应工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督管理	本科室各层级护理人员
		请示上级	护理部主任、副主任、科主任
	外部关系	各业务科室及相关职能部门
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	执业资格：注册护士主管护师及以上或护师技术职称5年以上。工作经验：从事手术室护理工作5年以上。
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德 2. 良好的团队合作精神 3. 较强的事业心和责任感 4. 为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新 5. 身心健康
（三）知识要求 1. 经过护理管理岗位培训，掌握护理管理知识。 2. 掌握护理专业理论及护理技术，手术室专业知识，保持与本专业护理发展的相应水平，能处理本专业复杂疑难护理问题。 3. 了解国内外本专业护理发展趋势及新技术信息。 4. 掌握医院感染控制管理知识。 5. 熟悉护理科研及教学基本知识。 6. 熟悉与护理相关的人文学科知识及法律法规。
（四）能力要求 1. 较强的领导、计划制定和执行能力。能够贯彻执行护理部的各项工作安排，对本部门各项工作制定相应的计划并能够不断进行监督和效果评价。 2. 良好的沟通能力。能够协调各部门及各专业人员之间的关系，维持科室成员之间良好和谐的工作氛围，保证临床护理工作顺利进行。 3. 一定的科研能力。善于发现问题并能够通过科研手段解决问题，能够指导下级人员开展科研工作。 4. 较强的教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织、管理、实施与效果评价。
四、工作权限 1. 对本科室护理相关工作制度及工作计划执行情况的监督检查权。 2. 对本科室护理人员的指导、监督及考核权。 3. 对本科室护理人员岗位调配权。 4. 对本科室护理人员的奖、惩、升、降的建议权。 5. 对本科室护理方面的各类上报材料、报表内容审查权。 6. 对本科室进修护士、实习护生的工作指导权。
五、工作质量标准 1. 管理目标明确，年有计划、季有重点、月有安排、年终有总结，目标管理达标。 2. 医院各项指令贯彻执行及时、有效。 3. 质控组织体系健全，定期组织质控检查，讲评，体现持续质量改进及可追溯，各项护理指标达标。 4. 手术安排合理，满足临床需求。 5. 布局流程符合医院感染管理相关要求，医院感染管理相关规章制度落实到位，各项监测达标。 6. 各项护理规章制度及操作规程健全，并有效落实。 7. 护理不良事件上报及时，并组织分析整改。 8. 护理人力资源管理符合要求，成本管理有效落实。 9. 护士规范化培训和继续教育落实到位，考核合格率100%。 10.完成各层级护理教学计划，教学质量达标。 11.资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

急诊科护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：急诊护士		所在部门：急诊科
二、工作内容
（一）工作概述在护士长领导下，完成急诊患者的各项护理工作。
（二）工作职责做好急诊患者院前急救、接诊、分诊、抢救、检查及入院工作。认真执行各项规章制度及护理操作规程，落实患者安全目标，确保各项护理质量达标。协助护士长做好病房管理。准备各类急救物资和药品，参与抢救并做好抢救记录。做好危重患者的巡视及观察，完成各项治疗和护理工作。做好患者及家属的管理，保证诊疗工作有序进行。做好医院感染的预防与控制，协助上报疫情。做好各科室之间的协调与联系。遇突发事件、涉及法律问题等及时报告相关部门。指导、督促保洁、护工及运送人员的工作。参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。按要求完成岗位培训与考核。承担实习护生、进修护士的临床带教工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	相关业务科室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士，从事护理工作2年以上。
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德。 2. 良好的团队合作精神。 3. 较强的事业心和责任感。 4. 为人正直，积极进取，开拓创新。 5. 身心健康，能胜任高强度紧张的工作。
（三）知识要求 1. 掌握全面、扎实的基础医学知识，掌握急救护理理论及操作技术，能解决本专科常见护理问题。 2. 熟练掌握各种急救设备的使用与维护，能够及时处理常见故障。 3. 了解国内本专业护理新进展。 4. 熟悉医院感染控制相关知识。
（四）能力要求 1. 一定的组织协调能力。 2. 较强的应急应变及解决问题的能力。 3. 良好的人际沟通能力。 4. 良好的语言、文字表达能力和教学能力。一定的护理科研能力。
四、工作权限 1. 对本科室护理工作的建议权 2. 对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1. 严格执行规章制度，各项治疗和护理工作及时、准确，无护理不良事件发生。 2. 护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。 3. 预检分诊工作准确、熟练，分诊准确率≥90%. 4. 熟悉常见急救流程，各种急救技术操作熟练、规范、准确，急救仪器使用准确、熟练，与医师配合及时、准确。 5. 抢救记录及时、完整、真实、准确、规范、客观。 6. 出诊迅速，用物齐备，抢救及时，娴熟。 7. 急诊环境整洁、安全、安静、有序，物品陈设规范。 8. 医院感染控制措施落实到位，符合要求。 9. 按要求完成岗位培训、护理教学、护理科研。

急诊科护士长岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：急诊急救护士长		所在部门：急诊科
二、工作内容
（一）工作概述在护理部、科主任指导下，负责本科室护理管理、临床护理、护理教学和护理科研工作。
（二）工作职责根据护理部工作计划、目标管理任务，结合科室护理工作实际制定工作计划，组织实施并做好总结、记录、统计，按要求上报各类报表。组织召开护理例会，做好上传下达，完成医院和护理部布置的各项工作。负责本科室护理人力资源管理，科学分工和排班，完成每月绩效考核与薪酬分配。督查护理人员落实岗位职责、各项规章制度和中西医操作规程，确保各项护理质量达标。做好院前急救、接诊、分诊、抢救、检查、入院等组织协调工作，参与并指导危重患者的护理抢救。做好各类急救器材、仪器及药品管理。协助做好医院应急队日常演练及大型突发事件的各项应急工作。负责本科室护理质量管理，落实患者安全目标，组织每月护理质量控制并做好讲评。检查、指导病急诊护理工作，帮组护理人员提高护理质量及服务水平，充分调动主观能动性。听取患者、家属及医生意见，及时改进护理工作。负责处理本科室护理投诉及不良事件。加强窗口科学管理，改善急诊环境，简化工作流程，方便患者就诊，提高急诊服务质量。按照医院感染管理要求做好医院感染的预防与控制。制定本科室各层级护理人员培训及考核计划并组织实施。组织开展护理科研、新业务、新技术，总结经验，撰写论文。组织编写中西医护理常规，操作规程，健康教育等资料。制定本科室护理教学计划，组织实施，定期检查。监督保洁员、护工及运送人员的工作质量，及时与相关部门沟通。负责本科室成本管理，做好仪器设备、药品、医疗物资和办公用品等物品的管理，合理利用医疗资源。了解护理人员思想、工作、学习动态，抓好政治思想工作和职业道德教育，并协同有关部门解决护理人员工作、生活中的困难。做好科室之间的工作协调，接待参观交流、上级检查等事宜。协助做好安全保卫和消防管理。副护士长参照护士长岗位职责执行，协助护士长负责相应工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督管理	本科室各层级护理人员
		请示上级	护理部主任、副主任、科主任
	外部关系	各业务科室及相关职能部门
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	执业资格：注册护士主管护师及以上或护师技术职称5年以上。工作经验：从事急诊护理工作5年以上。
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德 2. 良好的团队合作精神 3. 较强的事业心和责任感 4. 为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新 5. 身心健康，能胜任高强度紧张的工作。
（三）知识要求 1. 经过护理管理岗位培训，掌握护理管理知识。 2. 全面掌握护理专业知识及护理技术、急诊急救专业知识，并保持与本专业护理发展的相应水平，能处理本专业复杂疑难护理问题。 3. 了解国内外本专业护理发展趋势及新技术信息。 4. 掌握医院感染管理知识。 5. 熟悉护理科研及教学基本知识。 6. 熟悉与护理相关的人文学科知识及法律法规。
（四）能力要求 1. 较强的领导、计划制定和执行能力。能够贯彻执行护理部的各项工作安排，对本部门各项工作制定相应的计划并能够不断进行监督和效果评价。 2. 良好的沟通能力。能够协调各部门及各专业人员之间的关系，维持科室成员之间良好和谐的工作氛围。 3. 一定的科研能力。善于发现问题并能够通过科研手段解决问题，能够指导下级人员开展科研工作。较强的教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织、管理、实施与效果评价。 5. 较强的组织协调、应急应变能力。
四、工作权限本科室护理相关工作制度及工作计划执行情况的监督检查权。对本科室护理人员的指导、监督及考核权。对本科室护理人员岗位调配权。对本科室护理人员的奖、惩、升、降的建议权。对本科室护理方面的各类上报材料、报表内容审查权。对本科室进修护士、实习护生、专科护士学员的工作指导权。
五、工作质量标准 1. 管理目标明确，年有计划、季有重点、月有安排、年终有总结。 2. 医院各项指令贯彻执行及时、有效。急救药品、器材、设备完好，急救仪器处于启动状态。 3. 质控组织体系健全，定期组织质控检查，讲评，体现持续质量改进及可追溯。各项护理质量指标达标。 4. 窗口服务规范，急救绿色生命通道畅通，能有效应对突发性和灾难性事件。 5. 就诊环境整洁、安全、有序，成本管理有效落实。 6. 医院管理感染管理相关规章制度落实到位，各项检测达标。 7. 各项护理规章制度及操作规程健全，并有效落实。 8. 护理不良事件上报及时，并组织分析整改。 9. 护理人力资源管理符合要求，成本管理有效落实。 10.护士规范化培训和继续教育落实到位，考核合格率100%。 11.完成各层级护理教学计划，教学质量达标。 12.完成护理科研年度计划。 13.资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

血液净化室护士长岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：血液净化室护士长		所在部门：血液净化室
二、工作内容
（一）工作概述在护理部领导及科主任指导下，负责血液净化室的护理管理、临床护理、护理教学和护理科研工作。
（二）工作职责根据护理部计划、目标管理任务，结合科室护理工作实际制定工作计划，组织实施并做好总结、记录、统计，按要求上报各类报表。 2. 组织召开护理例会，做好上传下达，完成医院和护理部布置的各项工作。 3. 负责本科室护理人力资源管理，科学分工和排班，完成每月绩效考核与薪酬分配。 4. 督促、检查护理人员执行岗位职责、各项规章制度和操作规程，落实责任制整体护理。 5. 负责本科室护理质量管理，落实患者安全目标，组织每月护理质量控制并做好讲评。6. 负责各类血液净化机、器材及药品的管理工作。 7. 按照医院感染管理要求做好医院感染的预防与控制工作。 8. 参加科主任查房、科内会诊及疑难病例、死亡病例讨论。参与并指导危重患者护理及抢救工作。 9. 检查、指导危重患者护理工作，帮组护理人员提高护理质量及服务水平，充分调动主观能动性。 10.征求患者及家属意见，做好与医生的沟通协调。负责处理护理投诉及不良事件。 11.负责血液净化患者的随访管理。 12.制定本科室各层级护理人员培训及考核计划并组织实施。 13.组织开展护理科研、新业务、新技术，总结经验，撰写论文。 14.组织编写中西医护理常规，操作规程，健康教育等资料。 15.制定本科室护理教学计划，组织实施，定期检查。 16.监督保洁员及运送人员的工作质量。 17.负责本科室成本管理，做好仪器设备、药品、医疗物资和办公用品等物品的管理，合理利用医疗资源。 18.了解护理人员思想、工作、学习动态，抓好政治思想工作和职业道德教育，并协同有关部门解决护理人员工作、生活中的困难。 19.做好科室之间的工作协调，接待参观交流、上级检查等事宜。 20.协助做好安全保卫和消防管理。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督管理	本科室各层级护理人员
		请示上级	护理部主任、副主任、科主任
	外部关系	各业务科室及相关职能部门
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	执业资格：注册护士主管护师及以上或护师技术职称5年以上工作经验：从事血液净化护理工作5年以上
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德 2. 良好的团队合作精神 3. 较强的事业心和责任感 4. 为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新 5. 身心健康
（三）知识要求 1. 经过护理管理岗位培训，掌握护理管理知识。 2. 掌握护理专业理论及护理技术、血液净化专业知识，保持与本专业护理发展的相应水平，能处理本专业复杂疑难护理问题。 3. 了解国内外本专业护理发展趋势及新技术信息。 4. 掌握医院感染管理知识。 5. 熟悉护理科研及教学基本知识。 6. 熟悉与护理相关的人文学科知识及法律法规。
（四）能力要求 1. 较强的领导、计划制定和执行能力。能够贯彻执行护理部的各项工作安排，对本部门各项工作制定相应的计划并能够不断进行监督和效果评价。 2. 良好的沟通能力。能够协调各部门及各专业人员之间的关系，维持科室成员之间良好和谐的工作氛围，保证临床护理工作顺利进行。 3. 一定的科研能力。善于发现问题并能够通过科研手段解决问题，能够指导下级人员开展科研工作。 4. 较强的教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织、管理、实施与效果评价。
四、工作权限本科室护理相关工作制度及工作计划执行情况的监督检查权。对本科室护理人员的指导、监督及考核权。本科室护理人员岗位调配权。对本科室护理人员的奖、惩、升、降的建议权。对本科室护理方面的各类上报材料、报表内容审查权。对本科室进修护士、实习护生的工作指导权。
五、工作质量标准管理目标明确，年有计划、季有重点、月有安排、年终有总结，目标管理达标。医院各项指令贯彻执行及时、有效。质控组织体系健全，定期组织质控检查，讲评，体现持续质量改进及可追溯。布局流程符合医院管理相关要求，医院感染相关规章制度落实到位，各项监测达标。责任制整体护理落实到位，各项护理指标达标。各项护理规章制度及操作规程健全，并有效落实。护理不良事件上报及时，并组织分析整改。护理人力资源管理符合要求，成本管理有效落实。护士规范化培训和继续教育落实到位，考核合格率100%。完成各层级护理教学计划，教学质量达标。资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

血液净化室护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：血液净化室护士		所在部门：血液净化室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长的领导下和医生的指导下，完成血液净化患者的各项护理与治疗工作。
（二）工作职责 1. 严格执行血液净化中心各项规章制度和操作规程，确保护理质量达标，保障患者安全。 2. 运用护理程序实施责任制整体护理，做好血液净化患者日常透析期间的护理及随访工作，提供全程、全面、连续、专业化的护理服务。 3. 做好血液透析前的准备，透析过程中的监测护理及透析后的清洗整理工作。 4. 完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作。 5. 熟练使用各类血液净化机，根据患者病情需要进行各种模式治疗，密切观察患者病情及机器运行状况，发现异常及时通知医师。 6. 做好各种血液净化机、物品、药品的管理工作。 7. 按照国家相关政策标准及医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。 8. 完成各项护理文书书写。 9. 协助护士长进行病房管理。征求患者及家属意见，了解患者需求，改进护理工作。 10.督促、指导保洁员与运送人员工作。 11.参与护理科研，新技术、新业务，撰写护理论文。 12.按要求完成岗位培训及考核。 13.承担实习护生及进修护士的临床带教工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	相关业务科室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	注册护士，从事护理工作2年以上
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求 1. 熟悉护理基础理论及操作技术，熟练掌握血液净化相关理论及操作技术，掌握各类血液净化机的使用，能解决本专科常见护理问题。 2. 了解国内本专业护理新进展。 3. 熟悉相关人文学科知识。 4. 熟悉医院感染相关知识。
（四）能力要求 1. 一定的组织协调能力 2. 较强的应急应变及解决问题的能力 3. 良好的人际沟通能力 4. 良好的语言、文字表达能力和教学能力 5. 一定的护理科研能力
四、工作权限 1.对护理工作改进及优化的建议权 2.对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1. 严格落实各项规章制度，各项治疗和护理工作及时、准确，无护理不良事件发生。 2. 护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。 3. 责任制整体护理落实到位，无护理并发症。 4. 各种血液净化技术操作熟练、规范、准确，仪器使用正确、熟练。 5. 护理文书书写符合要求。 6. 抢救用物齐备，仪器性能完好。 7. 环境整洁、安全、安静、有序，物品陈设规范。 8. 医院感染管理措施落实到位，符合相关要求。 9. 按要求完成岗位培训、护理教学及护理科研。

供应室护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：供应室护士		所在部门：供应室护士
二、工作内容
（一）工作概述在护士长的领导下，完成重复使用医疗消毒灭菌物品器材的清洗、消毒、收发工作和一次性无菌物品的管理和发放工作以及外来手术器械的相关监管工作。
（二）工作职责 1. 负责重复使用医疗物品器材的院内下收、下送、清洗消毒与院外的外送清洗消毒灭菌等工作。 2. 负责一次性无菌物品的入出库管理、储存、下发，确保账物相符。 3. 根据医院外来手术器械管理制度要求，做好监督工作。 4. 做好无菌物品质量控制。 5. 严格执行无菌操作原则和技术操作规程，做好医院感染控制监控工作并记录。 6. 协助护士长管理各类一次性使用无菌物品及外消无菌包消毒费用账务管理。 7. 经常了解临床科室意见及建议，不断改进工作。 8. 做好各组、各工作区之间的协调与联系。 9. 参与护理科研、新业务、新技术，总结经验，撰写论文。 10.按要求完成岗位培训与考核。 11.承担实习护生、进修护士的临床带教工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	物资库房、临床科室、医院感染管理办公室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德 2. 良好的团队合作精神 3. 较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求 1. 掌握消毒供应相关理论及操作规程，能解决本专科常见护理问题。 2. 了解本专业新进展。 3. 掌握医院感染及职业暴露防护相关知识。
（四）能力要求 1. 良好的语言、文字表达能力和教学能力 2. 一定的护理科研能力 3. 良好的沟通协调能力
四、工作权限 1.对护理工作改进及优化的建议权 2.对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1.严格落实各项规章制度，无生产安全事故及不良事件发生。 2.下收下送及时，护理服务满足临床科室需求，无投诉。 3.环境管理及物品管理规范化。 4.灭菌合格率100%。 5.医院感染监测合格率100%。 6.职业暴露防护措施落实到位，无职业暴露相关感染发生。 7.按要求完成护理科研、护理教学及岗位培训。

供应室护士长岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：供应室护士长		所在部门：供应室
二、工作内容
（一）工作概述在护理部领导下，负责供应室的管理工作、供应室的日常工作、护理教学和护理科研工作。
（二）工作职责根据护理部工作计划、目标管理任务，结合科室护理工作实际制定工作计划，组织实施并做好总结、记录、统计，按要求上报各类报表。组织召开护理例会，做好上传下达，完成医院和护理部布置的各项工作。负责本科室护理人力资源管理，科学分工和排班，完成每月绩效考核与薪酬分配。护士长管理各类一次性使用无菌物品及外消无菌包消毒费用账务管理督促、检查工作人员执行岗位职责、各项规章制度和操作规程，负责处理投诉及不良事件。按照管理规范做好管理工作，完成每月护理质控并做好讲评。对工作人员进行职业安全教育，指导正确使用医疗设备，确保无菌物品的安全。定期深入临床科室，检查所提供物品及使用情况，征求意见，改进工作。制定本科室各层级护理人员培训及考核计划并组织实施。组织开展护理科研、新业务、新技术，总结经验，撰写论文。组织编写相关资料。制定本科室护理教学计划，组织实施，定期检查。监督保洁员、运送人员的工作质量。负责本科室成本管理，做好仪器设备、医疗物资和办公用品等物品的管理，合理利用医疗资源。了解护理人员思想、工作、学习动态，抓好政治思想工作和职业道德教育，并协同有关部门解决护理人员工作、生活中的困难。做好科室之间的工作协调，接待参观交流、上级检查等事宜。协助做好安全保卫和消防管理，做好重大设备、水、电、气检修与管理工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督管理	本科室各层级护理人员。
		请示上级	护理部主任、副主任
	外部关系	各业务科室及相关职能部门
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业大专及以上学历
从业资格要求	执业资格：注册护士主管护师及以上或护师技术职称5年以上。工作经验：从事消毒供应中心工作5年以上。
（二）基本素质要求 1. 良好的个人素养和高尚的职业道德 2. 良好的团队合作精神 3. 较强的事业心和责任感 4. 为人正直，待人诚恳，积极进取，开拓创新 5. 身心健康
（三）知识要求 1. 经过护理管理岗位培训，掌握护理管理知识。 2. 掌握护理专业理论及消毒供应专业知识，并保持与本专业发展的相应水平，能处理本专业复杂疑难护理问题。 3. 了解国内外本专业护理发展趋势及新技术信息。 4. 掌握医院感染控制管理知识。 5. 熟悉护理科研及教学基本知识 6. 熟悉与护理相关的人文学科知识及法律法规。
（四）能力要求 1. 较强的领导、计划制定和执行能力。能够贯彻执行护理部的各项工作安排，对本部门各项工作制定相应的计划并能够不断进行监督和效果评价。 2. 良好的沟通能力。能够协调各部门及各专业人员之间的关系，维持科室成员之间良好和谐的工作氛围，保证临床护理工作顺利进行。 3. 一定的科研能力。善于发现问题并能够通过科研手段解决问题，能够指导下级人员开展科研工作。 4. 较强的教学能力。能够承担本专业各层级护理人员临床教学的组织、管理、实施与效果评价。
四、工作权限本科室护理相关工作制度及工作计划执行情况的监督检查权。对本科室护理人员工作的指导、监督及考核权。本科室护理人员岗位调配权。对本科室护理人员的奖、惩、升、降建议权。对本科室护理方面的各类上报材料、报表内容审查权。对本科室进修护士、实习护生的工作指导权。
五、工作质量标准管理目标明确，年有计划、季有重点、月有安排、年终有总结，目标管理达标。医院各项指令贯彻执行高效、优质。质控组织体系健全，定期组织质控检查，讲评，体现持续质量改进及可追溯。各项工作质量达标。一次性医疗物品管理规范，账物相符。各类清洗、消毒、灭菌器材及设备管理规范。定时监测各类设备效能，无安全事故发生。医疗用品供应满足临床需求，临床满意度≥90%。布局流程符合医院感染控制管理相关要求，医院感染控制管理相关规章制度落实到位，各项监测达标。各项护理规章制度及操作规程健全，并有效落实。护理不良事件上报及时，并组织分析整改。护理人力资源管理符合要求，成本管理有效落实。护士规范化培训和继续教育落实到位，考核合格率100%。完成各层级护理教学计划，教学质量达标。资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

门诊护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：门诊护士		所在部门：门诊部
二、工作内容
（一）工作概述在护理部的领导下和医生的指导下，负责完成门诊护理和诊疗辅助工作。
（二）工作职责维持门诊医疗秩序，做好患者就诊管理，为患者提供方便、快捷的服务。指导患者就诊，解答患者疑问，进行健康教育。负责相关信息资料的收集、汇总和整理，做好工作统计。负责收集患者对医院各项工作的有关意见，并及时上报相关部门。做好开诊前的准备工作及患者就诊过程中的安全管理工作。负责门诊分管区域用品的管理及诊断室的消毒清理工作。按照医院感染管理相关要求做好医院感染的预防与控制工作。督促保洁员做好分管区域的保洁工作。参与护理科研、新技术、新业务，撰写护理论文。按要求完成岗位培训与考核。承担实习护生、进修护士的临床带教。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护理部副主任
	外部关系	相关业务科室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求熟悉护理专业知识、操作规程及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题。了解国内本专业护理新进展。熟悉医院门诊工作流程，掌握门诊服务相关知识。
（四）能力要求一定的组织管理能力良好的语言、文字表达能力和教学能力一定的护理科研能力良好的沟通协调能力
四、工作权限对护理工作改进及优化的建议权对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。各项规章制度落实到位，无护理不良事件发生。门诊环境整洁、安静，导诊工作准确、及时，患者就诊秩序良好。门诊患者的健康教育落实到位。开诊准备落实到位，物品、急救药品、器材齐备，医师诊疗配合及时。各类医疗文书记录规范，资料存档符合要求。按要求完成护理科研、护理教学及岗位培训。

内镜室工作人员岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：内镜室护士		所在部门：内镜室
二、工作内容
（一）工作概述在护士长的领导下和医生的指导下，负责完成内镜室的护理和检查治疗辅助工作。
（二）工作职责在护士长的领导下进行工作。认真执行岗位责任制，不无故离岗。严格按操作规程进行操作，准确及时的配合医生完成各项工作，及时送检组织标本。与患者沟通，认真做好检查前、中、后的告知工作。检查中随时观察病人生命体征，保证检查顺利进行。认真做好消毒隔离工作。各种检查镜每日使用前后按规范浸泡、清洗；紫外线空气消毒及时；室内物品表面及地面每日两次用消毒液擦拭；水池清洁消毒彻底；医疗垃圾按规范分类；操作后严格终末消毒。各种检查镜分类放置，定期检查。做好器械保养工作。严格执行查对制度，做好各种登记。科内抢救物品及药品定点放置，定期检查，处于备用状态。做好室内清洁卫生工作。参加护理业务学习，工作中不断总结经验，以提高护理水平。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	相关业务科室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求熟悉护理专业知识、操作规程及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题。了解国内本专业护理新进展。熟悉医院内镜室工作流程，掌握内镜室工作相关知识。
（四）能力要求一定的组织管理能力良好的语言、文字表达能力和教学能力一定的护理科研能力良好的沟通协调能力
四、工作权限对护理工作改进及优化的建议权对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。各项规章制度落实到位，无护理不良事件发生。内镜室环境整洁、安静，导诊工作准确、及时，患者就诊秩序良好。内镜室患者的健康教育落实到位。检查准备落实到位，物品、急救药品、器材齐备，医师诊疗配合及时。各类医疗文书记录规范，资料存档符合要求。按要求完成护理科研、护理教学及岗位培训。

医学影像科护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：医学影像科护士		所在部门：医学影像科
二、工作内容
（一）工作概述在护士长的领导下和医生的指导下，负责完成医学影像科的护理和检查治疗辅助工作。
（二）工作职责在护士长的领导下和医生的指导下工作。配合专业医师进行各项检查的无菌操作技术，做好敷料、器械的消毒准备工作。在医生指导下进行增强及各种造影检查，并密切注意观察病人反应，一旦发现异常应积极抢救并报告医生。在医生指导下，做好病人术前准备，碘过敏试验结果的记录。负责所用器械、药品、物品的配备、补充及管理。负责并指导工人做好科室的环境卫生管理，每周对环境消毒一次。热情接待外院送病人来做检查的医、护等人员。严格执行查对制度，做好各种登记。参加护理业务学习，工作中不断总结经验，以提高护理水平。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	相关业务科室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求熟悉护理专业知识、操作规程及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题。了解国内本专业护理新进展。 3. 熟悉医院医学影像科工作流程，掌握医学影像科护理工作相关知识。
（四）能力要求一定的组织管理能力良好的语言、文字表达能力和教学能力一定的护理科研能力良好的沟通协调能力
四、工作权限 1. 对护理工作改进及优化的建议权 2. 对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准 1. 护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。 2. 各项规章制度落实到位，无护理不良事件发生。 3. 医学影像科整洁、安静，导诊工作准确、及时，患者就诊秩序良好。 4. 医学影像科患者的健康教育落实到位。 5. 检查准备落实到位，物品、急救药品、器材齐备，医师诊疗配合及时。 6. 各类医疗文书记录规范，资料存档符合要求。 7. 按要求完成护理科研、护理教学及岗位培训。

体检科护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：体检科护士		所在部门：体检科
二、工作内容
（一）工作概述在护士长的领导下和医生的指导下，负责完成医学影像科的护理和检查治疗辅助工作。
（二）工作职责在护士长和医生的指导下进行工作。热情、主动导诊，耐心解答客户咨询，切实提供人性化的服务。 3. 体检前做好各项准备工作，体检时认真细致，礼貌用语，文明体检。体检结束后做好登记、汇总、上报和资料保管等工作。协助医师进行检查，负责采集各种检验标本。负责诊室的整洁，安静。维持体检秩序，做好健康宣教工作。认真执行各项规章制度及护理技术操作规程，准确及时完成各项体检护理工作，做好查对和交接班工作，严防差错事故发生。在护士长领导下，做好体检管理、消毒隔离、物资药品请领保管等工作。参加护理教学和科研，指导卫生员的工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	相关业务科室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感为人正直，积极进取，开拓创新身心健康
（三）知识要求熟悉护理专业知识、操作规程及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题。了解国内本专业护理新进展。 3. 熟悉体检科工作流程，掌握体检科护理工作相关知识。
（四）能力要求一定的组织管理能力良好的语言、文字表达能力和教学能力一定的护理科研能力良好的沟通协调能力
四、工作权限 1.对护理工作改进及优化的建议权 2.对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。各项规章制度落实到位，无护理不良事件发生。体检科环境整洁、安静，导诊工作准确、及时，患者就诊秩序良好。体检科患者的健康教育落实到位。检查准备落实到位，物品、急救药品、器材齐备，医师诊疗配合及时。各类医疗文书记录规范，资料存档符合要求。按要求完成护理科研、护理教学及岗位培训。

采血护士岗位说明书

一、基本资料
岗位名称：采血护士		所在部门：检验科
二、工作内容
（一）工作概述在护士长与科主任的领导下，负责完成检验科的采血工作。
（二）工作职责采血的工作人员必须按院感及护理部要求穿戴整齐。使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。认真执行查对制度，核对患者的信息、检验项目，一旦发现有误，立即与收费处核对。严格执行一次性医疗用品使用管理制度，做到一人、一针、一管、一带、一巾。严格执行无菌技术操作规程，熟练掌握静脉穿刺技术。做好当日工作量的核对、登记、统计工作。负责采血物品的请领和保管，并做好使用消耗登记。负责采血室的清洁、消毒工作。
（工作关系）
岗位工作关系	内部关系	监督带教	实习护生、进修护士
		请示上级	护士长
	外部关系	相关业务科室
三、任职资格
（一）基本要求
教育要求	护理专业中专及以上学历
从业资格要求	注册护士
（二）基本素质要求良好的个人素养和高尚的职业道德良好的团队合作精神较强的事业心和责任感 4. 为人正直，积极进取，开拓创新 5. 身心健康
（三）知识要求 1. 熟悉护理专业知识、操作规程及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题。 2. 了解国内本专业护理新进展。 3. 熟悉采血工作流程，掌握体采血工作相关知识。
（四）能力要求 1. 一定的组织管理能力 2. 良好的语言、文字表达能力和教学能力 3. 一定的护理科研能力良好的沟通协调能力
四、工作权限对护理工作改进及优化的建议权对进修护士、实习护生的工作指导权
五、工作质量标准护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。各项规章制度落实到位，无护理不良事件发生。采血室环境整洁、安静，采血工作准确、及时。对采血患者的健康指导落实到位。检查准备落实到位。相关登记资料完整，存档符合要求。按要求完成护理科研、护理教学及岗位培训。

五、护理人员的晋级

护理人员晋级应结合医院发展目标和护理人员的职业生涯规划，明确不同层级护理人员的能力要求重点和晋级条件，拟定各层级的考评标准，并依照各层级的考核条件和标准对护理人员进行考评，考评合格后方能由低层级晋升至更高层级。护理管理部门应根据不同层级对护理人员的能力要求开展相关培训，鼓励护理人员采用多形式、多渠道的学习，不断提升自身能力。

（1）临床护理人员的晋级与标准。详见下表。

（2）护理管理人员的晋级与标准。详见下表。

临床护理人员的晋级与标准

N0晋级N1级

N1级晋级N2级

N2级晋级N3级

N3级晋级N4级

1.通过护士资格证考试

2.掌握各项基础护理操作并通过考核

3.熟悉常用专科操作并通过考核

4.在上级护士的指导下完成30例一级患者的护理工作，每季度书写护理病历1份

5.参加岗位培训并获得晋级所需学分

6.通过医院组织的N0级“三基”考试

7.按护士分层标准任职期满

1.熟练掌握各项基础及专科操作技能并通过考核

2.每年至少单独负责30例病危、病重或大手术患者的护理工作，根据病情提供个性化整体护理

3.每年至少单独带教临床实习生10名并通过考核

4.每年完成1篇护理论文或撰写1篇综述

5.参加岗位培训并获得晋级所需学分

6.通过医院组织的N1级“三基”考试

7.按护士分层标准任职期满

1.每年至少负责50例病危、病重及大手术患、新开展手术患者护理工作，并提供个性化整体护理

2.具有一定的管理能力，每年至少参与6次临床护理质控，协助临床护理质量管理

3.承担临床教学，每年至少完成10名临床实习生及进修生带教工作，临床教学效果评价优良

4.掌握新知识、新理论，每年至少承担2次临床教学查房或理论讲座

5.熟悉科研及论文撰写知识，每年至少完成护理论文1篇

6.通过医院组织的N2级“三基”考试

7.按护士分层标准任职期满

1.承担并指导疑难及特殊病例、大手术、新开展手术的护理工作，提供个性化整体护理

2.精通本专业护理业务，掌握本专业护理发展动态，开展疑难病例护理会诊及讨论

3.承担大科教学或业务查房管理工作，每年完成大科教学任务并通过院级考核，每年至少承担临床讲座3次，任职期间承担大科讲座1次

4.开展护理科研工作，每年至少发表论著1篇，任职期间至少承担1项护理科研课题或开展1项高新技术

5.协助病房管理工作，每年至少参与护理质控6次

6.通过每年年度考评

7.通过医院组织的N3级“三基”考试

8.按护士分层标准任职期满

护理管理人员的晋级与标准

晋级护士长

晋级科护士长

晋级副主任

晋级主任

1.从事护理工作5~7年，大专以上学历，主管护师或专科护士

2.承担一定数量疑难及特殊病例、大手术、新开展手术的护理工作，并能指导下级护士工作

3.协助病房管理工作，每年承担科室教学或业务查房至少2次，讲座至少4次，顺利通过院级教学考核

4.近三年每年至少发表论文1篇或开展1项高新技术

5.同事间关系融洽，无纠纷、投述

6.参加规定的培训并获得晋级所需学分

7.通过医院组织的“三基”考试

8.综合素质考评优良

1.从事护理工作10年以上，大专以上学历，主管护师职称

2.指导下级护士完成一定数量疑难及特殊病例、大手术、新开展手术的护理工作

3.主持病房管理工作，每年开展教学、业务查房至少6次，疑难病例讨论至少2次，大科讲座至少1次

4.开展病区质量控制及讲评，无重大不良事件发生

5.任职期内参加省级及以上管理岗位的培训或管理有关的学历教育

6.近3年每年至少发表1篇论文或开展1项高新技术

7.参加岗位培训并获得晋级所需学分

8.通过医院组织的护士长“三基”考试

1. 从事护理工作15年以上，从事护理管理工作5年以上。

2.每年主持教学、业务查房至少4次，疑难病例讨论至少2次，讲座至少2次

3.开展大科质量控制及讲评，无重大不良事件发生

4.任期内申请并举办继续教育培训班1期

5.每年至少在护理期刊发表论著1篇

6.参加岗位培训并获得晋级所需学分

7.通过每年的述职考评

1.从事护理部副主任工作1年以上，从事护理工作15年以上，从事护理管理工作5年以上。

2.任职期间独立承担护理部某一专项管理，成效显著

3.每年主持教学、业务查房至少4次，疑难病例讨论或会诊、承担讲座至少5次

4.开展护理质量控制及讲评，无重大不良事件发生

5.任期内申请并举办继续教育培训班至少1期

6.每年至少在护理核心期刊发表论著1篇

7.参加岗位培训并获得晋级所需学分

8.在省、市护理学会任职，任期内举办学术交流会和培训班各1次

9.通过每年的述职考评

六、确定护理单元的编制

根据医院各临床护理单元近3年护理工作量（护理级别、危重患者人数、死亡患者人数等）、实际床位数、床位使用率、结合科室效益、工作风险、护理人员的缺勤等因素对护理单元进行分类，并按照卫生部及省级卫生行政部门对护理人员配置标准的规定及医院的具体情况（收治病种、患者危重程度等）确定各护理单元护理人员的编制，使护理人员的定编与医院的实际情况有机结合。

（一）按病区风险程度及工作量对护理单元进行分类（详见下表）。

护理单元分类

病房分类		护理单元
普通病房	一类	神经外科、神经内科、胸外科、骨科、呼吸科、肿瘤科
	二类	普外科、心内科
	三类	肾内科、内分泌科、妇科、消化科、乳腺科、肛肠科
	四类	康复科、皮肤科、传统疗法综合病区、杜氏骨科、风湿科
监护病房		ICU
特殊部门		急诊科、手术室、门诊部、供应室、血透室

（二）根据护理单元分类结合护理单元的工作需求和人员结构，确定不同层级护士在不同类别护理单元所占比例（详见下表）。

不同层级护士在不同类别护理单元中所占比例

病房分类		护士比例（%）
病房分类		N0	N1	N2	N3	N4
监护病房			30	35	20	15
普通病房	一类	10	30	30	20	10
	二类/三类	15	30	30	15	10
	四类	15	35	35	10	5

七、实施竞聘上岗

科室按照护理部护理岗位管理相关规定，针对不同岗位的工作要求对竞聘人员进行综合考评并择优录用。例如：对于低层级岗位侧重临床基础护理能力的考评，而对于高层级岗位则应根据临床能力与临床科研、教学能力相结合进行综合测评。此外，还应遵循能级对应原则并对表现突出者酌情考虑低评高聘，给优秀人才提供发挥才能的平台。对于不能胜任相应岗位的护理人员可根据临床工作实际或个人意愿进行高评低聘或转岗。根据科室具体情况，护理岗位评价科室可以每年进行一次，并报护理部备案。

八、护理人员合理使用与调配

护理单元因各种原因发生岗位空缺或岗位不足时，应从护士长、科护士长和护理部三个层面对护理人员进行及时调配，填补岗位空缺或补充岗位不足，以保证护理任务的顺利完成。

一、护理人员使用与调配的原则

（一）分层级原则：依据岗位的任务和要求对护理人员进行分层级使用和调配，做到护理人员的层级与岗位标准相对应，调动护理人员的工作积极性，确保护理工作质量，也体现为患者提供更优化的护理服务。

（二）动态性原则：根据各病房患者及护理人员的变化情况，并依据各病房定编和定岗的状况动态地对护理人员进行合理的使用和调配。

（三）分级管理原则：按照医院护理组织管理体系的构架对护理人员进行分级使用与调配，实行护理部--科护士长--护士长三级护理人员使用与调配机制。

二、护理人员合理使用的具体实施

（一）护理部层面

1.护理管理人员的使用

搭建工作平台，发挥护理管理人员的潜能。我院护理部组建护理安全管理、优质护理质量管理、特殊区域质量管理、护理培训管理、中医护理质量管理、护理查房质量控制、护理新业务新技术准入等小组，各级护理管理人员担任各小组组长，从医院层面充分发挥其才能。通过对小组工作的组织、安排、督促、检查，充分发挥各级护理管理人员的才能，极大地调动了其工作的积极性。

2.优秀护理人才的使用护理部公开条件，采取自愿报名及病房椎荐的方式，鼓励护理骨干参与护理管理小组及梯队人才培养，通过学习和锻炼不断提升其临床护理、护理管理、护理教学及护理科研能力，为培养、选拔护理管理后备人才奠定基础。

3.临床护理人员的使用按照护士的层级划分对临床护士进行分层级的使用，在实施分层级使用时应对不同病房工作量进行准确把握，严格按照护士分层使用的工作标准和目标进行，并将绩效考核与薪酬分配直接挂钩，从根本上增强护士的工作热情，保证护理服务质量。

4.机动护士库的使用机动护士是有效保障护理工作落实到位的基础，对机动护士进行统一培训、管理和调配，可以补充临床护理人力不足。机动护士由护理部直接管理和调配。

（二）科护士长层面

由于每个层级护理人员的知识与能力各有不同,科护长应综合评估，根据各病房的实际情况对所分管片区的护理人员进行有效的使用，并做好动态训配。

1.有效落实护士层级划分标准根据护理部制定的各层级护士数量标准及护士定级要求，结合本片区各专业病种、护理需求以及工作量等情况对片区护士进行科学使用，确保将护士安排到合适的护理岗位上。

2.督导护士分层级使用的落实科护士长根据护士分级(N0~N4)并按各专业对护理工作的需求对护士进行分层级管理。通过每日巡查及片区质控。督导病房分层级使用护士的情况。重点查看危重患者的分管情况及绩效考核与薪酬分配是否与层级管理相一致。

（三）护士长层面

根据患者的病情及护理工作需求安排相应层级的护士,每名护十需负责一定数量的患者。

l.按照护士层级划分标准确定病房护士的层级组织学习讨论护理部制定的护士层级划分标准及护士定级要求,根据护士的工作年限、职称及岗位胜任能力确定层级并按层级使用。

2.实施护士的分层使用护士分为N0~N4五个层次。①N0级:对于不能单独执业的护士，在上级护士的指导下完成患者的护理工作。能单独执业者则独立负责三级护理患者的护理工作，在上级护士指导下完成二级护理患者的护理工作。②N1级：主要负责病情稳定的二级护理患者和少数一级护理患者的护理工作。③N2级：主要负责一级护理患者的护理工作，参与指导下级护士工作。④N3级：承担病情不稳定的一级护理、急危重症患者抢救与护理，指导下级护士工作，参与病房护理质控及临床教学工作。⑤N4级：负责特级护理、危重患者的抢救与组织配合，作为临床教学老师，指导下级护士工作，解决高难度的护理技术问题，协助护士长做好病房管理和护理质控。

三、护理人员调配的具体实施

（一）护理部层面

以患者的护理需求为导向，以结合使用护理人力资源为原则对护理人员进行科学、动态的调配。护理部应针对临床特殊用人需求来设置机动护士库，以缓解临床护理人员的紧急短缺，有效保障护理质量及患者安全。

1.机动护理人员的配置如何根据医院床位数及护理工作量编配。

2.机动护理人员的调配针对突发公共卫生事件、特殊医疗任务及加床数量等因素所致的人力不足，护理部从机动护士库直接抽调以补充病房所需的人力。以40张床的护理单元为例，原则上病房收治患者数超过编制床位的20%(加床8张)或由于孕(产)假、病假、休假等情况导致上岗护士人数少于定编人数的20%，或收治因突发公共卫生事件的伤(病)员，则由护理部直接进行人力调配。

（二）科护士长层面

科护士长根据片区护理人员数量标准并结合片区各专科护理特点对护理人员进行动态调配。当病房发生重大抢救、加床数量增多及病房护理人员缺岗人数过一定比例等特殊情况时，科护士长应及时进行人力调配。

1.保证病房护理人力与护理需求相匹配，科护士长应每天掌握病房护理人力与护理需求的匹配情况，按照护理部制定的护理人力资源调配方案对所分管片区的护理人力资源进行调配，如在本片区内调配有困难时应及时上报护理部，再由护理部从医院机动护士库进行调配。

2.动态调配护理人力，科护士长应对突发公共卫生事件、特殊医疗任务、加床增多等因素所致的人力不足进行调配。以40张床的护理单元为例,原则上病房收治患者数超过编制床位的15%(加床6张)或由于孕（产）假、病假、休假等情况，上岗护士数少于定编人数的15%，科护士长应进行调配。若片区内调配有困难，科护士长应及时上报护理部，由护理部从医院机动护士库进行调配。

（三）护士长层面

护士长是护理人力资源管理的主导者,病房护理人力的动态调配是保障医疗安全、提高医疗质量的基础。实施护理人力资源的动态调配是开展优质护理、全面落实护理工作的关键。

l.常规性人力调配，在收治患者或手术的高峰季节、高峰时段，或病房一级护理的患者数量达到患者总数的60%，或由于孕(产)假、病假、休假等情况出现缺岗现象，护士长可安排弹性班次、启动病房机动人员进行调配。

2.应急性人力调配，当病房因收治突发公共卫生事件的伤（病）员或抢救患者数量增多时，护士长应及时调配。在本人自愿的情况下鼓励护士在休息时到医院上岗，通过薪酬分配给予补偿。同时快速调整班次，做到护士与分管患者的能级对应。

3.预见性人力调配，各病房设置机动护士并在排班表上予以注明，如节假日或夜间收治特大抢救和特护患者，值班护士可及时启动科内机动护士，必要时护士长进行现场指导与协调，并向科护士长、护理部汇报。调动护士弹性上岗应征求护士的意愿，既保证工作质量又保证用工合法性。

4.政策性人力调配，对国家法定假日、公休日、产假等应合理安排。为避免孕期、哺乳期护士职业生涯中断，同时缓解病房护理人力资源短缺，可以采取免值夜班，调换岗位等措施，提高护士的工作满意度，让孕期、哺乳期护士从事力所能及的岗位工作。

（四）护理人员紧急弹性调配制度

遇有特殊情况，如：在岗人员不能坚持正常工作；院内、外重大抢救；突发事件；病房病人超过现有护理人员护理能力，需按照本办法进行人员紧急调配。

1、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技术要求等要素，为护理单元配置相应的护理人员。

2、每个护理单元中酌情配置1-2名机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。

3、院内、外重大抢救、突发事件时，由护理部统一组织调配人员。

4、调配流程：

护理单元（护士长病区内部调配）报告科护士长（大科内调配）护理部（全院内紧急调配，同时报人事科备案）。

5、要求

护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长，医院将视其情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗6个月，直到上报卫生厅吊销其护士执业证书。

第三篇工作流程与应急预案

第一章护理质量工作流程

一、护理部护理质量控制流程

根据上级精神及本院情况，制定护理质控达标目标

护理部制定岗位职责，工作制度，周工作日程，备有基础护理、专科护理常规、技术操作、健康指导质量标准、评分方法

有护理部、科、病区三级护理质控组织，

分工明确，职责清楚，活动安排具体

对存在问题有改进措施，对重复出现问题有讨论、分析、培训或持续改进质量标准记录

按计划实施质控，有原始检查记录，扣分与标准一致，有总结、分析、达标率统计

有不良事件上报和投诉管理制度，以及事件经过及改

进措施的上报资料，护理部有改进方案和复查追踪记

录

在第四季度护理目标管理文书中，

体现全年各护理单元的达标率

护理部质控：季、月检查为主，周抽检为辅

二、大科护理质量控制流程

根据护理部要求，建立科室质控组，

分工明确，职责清楚，有活动时间安排

随时准备迎接上级、院内的各项质控检查，组织质控组每月对本科各项护理质量管理检查一次

对质量检查中发现的问题，及时进行讨论、分析，提出解决方案，制定改进措施

对上级检查提出的问题，及时进行讨论、分析，提出解决方案，制定改进措施，并反馈至护理部

对护理部反馈的科室问题进行追踪复查

科室做好每月检查资料的统计、分析，并留档备查

三、病区质量控制流程

根据护理部质控目标，结合科室实际情况，

制定病区护理质控目标及达标率

病区备有护理工作制度、岗位职责、工作流程、护理

应急预案、护理告知程序、技术操作规范、常见疾病

护理常规、护理质量管理考核评分标准

病区有质量控制组，分工明确，职责清楚，

有质控活动时间安排表

每周一次护理质控活动，护士长有原始检查记录总结分析资料

对上级、本科在质控中指出的问题，

有分析、讨论改进措施，并上报护理部

对重复出现的问题，进行再培训

在第四季度目标管理中，体现全年各项工作达标率

四、护士应检、受检操作流程

病区备有常用护理操作物品盘及操作流程和注意事项

接到操作指令后在最短时间内备齐操作用品

选择合适患者，与患者及家属沟通，以保证操作顺利进行

操作前评估患者的一般状况，检查物品设备、电源备用状况

按操作规程为患者进行操作

操作后再次评估患者情况，了解患者是否舒适，安抚患者及家属

记录所进行的操作及相关情况

回答提问：注意事项、意外处理、正常参数、整理用物、感谢检查指导老师

五、护理人员紧急调配流程

遇有下列特殊情况，需临时调配护理人员时，全院在岗护士服从统一安排

特殊情况包括：在岗人员不能坚持正常工作、突发事件、特殊任务

特殊情况发生后，护理人员要逐级上报

病区护士长应按预案安排好备班人员，以保证工作的正常进行

病区不能解决时上报科护士长，由科护士长在大科内进行调配

科室不能协调解决应上报护理部，由护理部统一组织调配人员

每次紧急调配人力后，应及时总结，分析效果，并持续改进

六、护理教学查房流程

查房者应掌握所查患者的病情、护理情况

准备查房物品

查房者或带教老师站于患者右侧，责任护士和带习同学

站于患者左侧，配合护士和其余实习学生站于床尾

查房者讲明所查患者的查房目的

责任护士和带习同学报告病史，查房者查阅病历

查房者进行护理查体

对专科护理存在的问题给予指导

查房结束，指导安慰患者，整理物品。

提问、讲解相关知识和新业务、新技术

七、临床护理操作带教流程

与患者交流、了解患者情况

确定操作项目，做好物品准备

结合患者病情与学生讨论相关理论知识和专科护理

讲解操作目的、流程、质量标准

向患者解释，取得配合

带教老师示范操作

讲解本操作流程要点、注意事项

在学生掌握要领后，指导学生逐步操作

询问、解答学生提问

对实习学生提出的疑问及难点给予讲解

结束、点评操作存在问题

八、临床护理小讲课流程

根据大纲制定护生在本科实习的阶段目标，

确定在本科的小讲课内容

讲课前布置讲课内容，选择相关患者

请实习同学预习相关理论知识，了解患者病情

按讲课内容提问，请学生回答，

了解学生对本疾病相关知识的掌握程度

根据学生对疾病知识掌握程度，

结合患者病情讲解该疾病理论知识和专科护理

解答学生的疑问和难点，介绍相关的新业务和新技术

布置下次讲课内容

九、护理行政查房流程

护理部确定所查项目及时间

通知参加查房人员，到现场检查

参检人员分别考核所查项目的质量管理情况

受检者对参检人员提出的问题，应及时礼貌的给予回答

参检人员向被查科室反馈考核检查结果

参检人员总结此次查房情况，对存在问题提出整改指导建

议，护理部以书面形式反馈至被检科室，指导下一步工作

持续改进

十、护理业务查房流程

确定所查科室、病种及患者

通知参加查房人员，到科室查房

查房者携带查房用物及病历至患者床前

查房者向患者问好，主动与其交流、沟通，取得配合，

并向患者及到场护士说明查房目的

责任护士报告患者基本情况、诊断、既往史、饮食、睡眠

及排泄、目前阳性体征及阳性检查指标，重点介绍病情、

用药、护理问题、治疗、护理措施及效果

查房者对患者进行护理查体，询问患者有何不适及用药、治疗、

护理措施后的反应，了解护理效果（基护、宣教、病情）

向护士介绍查体所见阳性体征，讨论分析护理措施及效果。根据患者现有的护理问题及病情需要进行健康指导，使患者了解掌握用药、治疗、护理和健康相关知识，提出护理中需要解决的问题

评估责任护士的基护、宣教、护理效果和三基知识

与护士讨论相关疾病知识及新进展

查房目的：使护理人员了解该疾病的相关知识，掌握其护理观察内容、治疗和护理措施。同时对患者的护理效果进行评价，提出下一步病情观察要点及护理措施。

十一、日间查房责任护士报告病情流程

向患者问好，说明查房目的，取得合作

介绍患者诊断、入院日期，术后日数

根据病情和护理需要．决定是否介绍手术后的特殊病情及处理

重点介绍患者现有(24小时内)病情、用药、护理问题、治疗护理措施及效果。患者基本情况包括：诊断、既往史、饮食、睡眠、排泄、目前阳性体征及阳性检查指标

询问患者及家属对治疗、护理措施有无不适反应

及需要协助解决的问题

根据患者现有的病情、存在的护理问题进行健康指导，

使患者了解目前用药、护理情况及健康相关知识

提出该患者的护理难点及需上级护师指导解决的问题

目的：了解患者目前病情及存在的护理问题，督查责任护士工作，协助责任护士解决疑难护理问题，指导责任护士对患者进一步护理

第二章门、急诊工作流程

一、门诊导诊护士工作流程

负责门诊患者的分诊、导诊和健康咨询工作

做好开诊前的准备工作

主动热情接待患者，解答各项咨询问题，帮助有困难的患者办理各种手续，协助行动不便者检查、交款，协助解决各服务窗口临时出现的问题

经常巡视门诊大厅，引导患者挂号、候诊、检查，

遇危重患者应积极与相关科室联系，给予及时的诊治和抢救

维持门诊大厅的正常就诊秩序，遇特殊情况应与门诊部联系，协助有关部门积极解决，督促保洁人员搞好环境清洁卫生

提供轮椅、雨伞等便民服务措施，免费发放卫生宣教资料

收集患者及家属对医院的意见，协调沟通医患关系

做好导医台物品的请领、保管和准备工作

二、门诊分诊护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

准备好分诊台物品

接待就诊患者及咨询，发放健康教育卡。

询问病情，测量生命体征，填写在病历上

根据患者病情协助送至相应诊断室

对急诊重患者，用平

车接诊，送至诊断室

对行动不便者、需输液者，协助就诊陪检，送至输液室

遇昏迷患者，由两名工作人员清点贵重物品妥善保管，通知家属

及时将昏迷、抢救患者送至抢救室，人力不足时配合抢救

遇特殊情况及时向门诊主任汇报，并协助解决

保持分诊台清洁、整齐，为患者提供便民服务

做好分诊台物品的请领、保管和准备工作

三、急诊观察室护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

交接物品、药品、抢救设备，并记录

参加晨会交班及床头交接班

了解夜间留察患者病情，解决患者存在护理问题

接待留观察患者，做好自我介绍，阅读门诊观察病历

合理安排床位，介绍留察程序，

安抚患者，做好护患沟通

协助医生体检，留取标本

遵医嘱执行各项治疗，落实护理措施，记录病情变化

按分级护理制度及专科护理常规，巡视和护理患者

发现问题及时报告医生，并积极配合处理

四、急诊抢救室护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

交接检查抢救室物品、药品、器械，并签名记录

参加晨会及床旁交接班

配合医生抢救治疗，观察患者病情变化，做好护理记录

抢救物品、药品、器械数量齐全，放置固定有序，保持整洁

检查、补充抢救室内药品、物品，随时处于备用状况

保持抢救室环境清洁，每日空气消毒并记录

五、突发事件急诊科护理急救流程

凡遇突发事件呼救令时，

值班120医生、护士和司机立即出诊，进行院前急救

当班护士及时报告护士长、科主任、护理部，夜间、节假日向院总值班报告

到达现场后根据患者伤（病）情进行分类，作好标记，电话向医院反馈情况

现场救护：开放气道、保持呼吸通畅、心肺复苏、建立静脉通道、吸氧

再次电话向医院反馈现场救护情况

途中监测患者生命体征、神志、瞳孔变化，作好记录

回院后进一步预检、分诊和抢救治疗，协助医生作好相关检查

按专科通知相关科室，做好收治患者准备，作好各项抢救记录

第三章病区工作流程

一、病房护士长工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

检查治疗室、护士站清洁卫生

了解夜间新入、手术、危重患者护理情况和患者及家属需求，以及夜班护士工作情况，发现问题及时解决

主持晨间交班，规范护士仪表着装。参加床头交接班，检查患者皮肤受压、管道护理情况及床单元是否干燥、平整

参加科主任查房，及时落实科主任和主治医生对护理工作的要求

跟班工作，进行护理质量督查和病房管理。

巡视病房，检查基础护理和新入、手术、危重患者护理

主持病房疑难、危重患者抢救和护理，

做好健康宣教和临床教学工作，协调沟通医患及护患关系

查对当日医嘱，检查白班工作完成情况及夜班用物准备

根据院科安排，参加护士长例会、行政查房。

组织本科护理质量检查、专科学习、业务查房和护理安全讨论

书写护士长手册，进行目标管理

二、病房办公室护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

参加晨会交班及床头交接班

核对夜间医嘱并记录，填写昨日工作志，

留言板标注当日值班医生和护士

正确执行医嘱，每日查对医嘱并记录，

每周大查对医嘱一次并记录

严格按收费标准记帐

负责迎接入院患者，安排床位，

办理出入院、转科、手术等通知工作

负责运行病历的管理，

负责出院患者病历质量检查及整理

了解患者病情动态变化，书写病房交班报告

负责护士站电脑、电话管理，做好清洁保养工

作，负责各种纸张、表格的清理、补充

协助护士长做好病房管理

三、病房总务护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

做好急救车、急救器材、物品和药品的管理，

保证急救器材、药品完好率100%，严格交接班并签名

做好病区一般物品、无菌物品和

医疗用品的清理、交换及补充，无过期物品

负责药品的领取，分类分柜储存，标识清楚。

定期清理、检查药品及批号，无过期药品。

麻醉药品双锁双人管理，每班交接并签名

定期进行消毒液更换和环境卫生学监测

负责与消毒供应中心和洗浆房交换物品，保证供应

负责治疗室、换药室、处置室和检查室的整理及清洁

用后的医疗废弃物按《医疗废物管理条例》处理

协助护士长管理病房，负责病房物资的清领、

保管和报损，协助办公室护士工作

四、病房责任护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

参加晨交班，了解分管患者夜间情况

床头交接班，进一步熟悉了解患者病情，听取护士长、主管

医师对所负责患者的治疗意见和护理要求，拟定患者护理计划

做好晨间护理，与患者及家属交流沟通，进行健康指导

落实分级护理和专科护理措施，实施个体治疗和护理，

观察患者治疗反应和效果，对出现的问题及时进行处理

接待新患者做好入院宣教，介绍主管医生和责任护士，

协助医生进行体格检查，及时执行医嘱

遵医嘱监测患者生命体征，做好护理记录

指导辅助护士、进修及实习护士工作，

正确评价护理效果，把好质量关

协助患者或家属办理出院手续，

做好出院指导及健康宣教，陪送患者离开病房

终止出院患者医嘱，停止一切治疗

做好出院、转科、死亡患者床单位处理

五、中班护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

交接物品、药品及抢救仪器，并签名记录

按书面、床旁、口头形式进行交接班，

了解患者病情及特殊用药、处置等情况

执行临时医嘱，做好各种治疗和护理

监测患者生命体征，及时准确完整书写各项护理记录

落实分级护理和晚间护理，定时巡视患者，

观察病情变化，发现问题及时处理。

动态观察危重患者病情变化并记录，做好危重患者安全防护，防止坠床

做好危重患者安全防护，防止跌倒和坠床

向患者交待检查、标本留取、特殊检查等注意事项

保证病房安全、安静，清理探视人员，熄灯督促患者就寝

书写交班报告，总结当班出入量

保持办公区域清洁整齐，做好交班准备

六、夜班护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

交接物品、药品及抢救仪器，并签名记录

按书面、床旁、口头形式进行交接班，

了解患者病情及特殊用药、处置等情况

巡视病房，了解患者睡眠情况，发现异常及时报告、处理

负责治疗室、换药室空气消毒并记录

监测患者生命体征，及时准确完整书写各项护理记录，

落实分级护理，做好常规护理工作

观察危重患者病情变化并记录，

做好危重患者安全防护，防止跌倒和坠床

采集检验标本，为当日手术患者做好术前准备

书写夜班交班报告，总结24小时出入量并记录在体温单上

保持办公区域清洁整齐，做好交班准备

参加晨会，进行床头交班

七、护士床头交接班流程

床头交班入病室顺序：夜班护士、责任护士、护士长、其他护士

入室后夜班护士向患者点头示意，责任护士向患者问好

夜班护士位于患者右侧，责任护士位于左侧，护士长位于床尾

夜班护士：重点交新入、危重、手术、特殊处置及病情变化患者情况，

责任护士查看患者病情、皮肤、管路、用药等情况，并做好记录

护士长检查夜班工作，认识新患者，安抚危重者，指导白班护士工作

交班后出病室顺序，同入病室顺序

八、执行长期医嘱流程

查看医嘱内容，并进行“三查七对”

需要立即执行的医嘱，查对后立即执行并签名

按长期治疗医嘱内容转抄到长期医嘱执行单上，经核对无误后签名

根据医嘱内容及执行次数排列执行时间

按排列时间准时执行长期治疗医嘱，

执行者在长期医嘱执行单上签执行时间及姓名

九、执行临时医嘱流程

查看医嘱内容，并进行“三查七对”

做好执行临时医嘱的准备工作

到床旁再查对医嘱及患者，确认无误后方可执行

执行医嘱后再次查对

执行者在临时医嘱单上签执行时间及姓名

十、查对医嘱流程

备齐所需物品：治疗执行单、病历等

由护士长主持，办公、责任护士配合

办公室护士查看并诵读医嘱内容

责任护士查看医嘱执行单转抄内容

护士长查看各类医嘱是否按时执行、是否签执行时间及姓名

如有疏漏及时纠正、补充，并由护士长提出修正措施

将查对结果记录在医嘱查对记录本上，

签上查对时间、查对者姓名，以备查

十一、查对制度流程

准备

1、护理人员：着装整洁，洗手，戴口罩（无菌操作时）。

2、用物：各种执行单、医嘱单、药物、治疗用物等。

医嘱

查对制度

服药、注射、处置查对制度

输血查对制度

手术患者查对制度

消毒供应查对制度

饮食

查对制度

1、病房护士、巡回护士、麻醉医生、手术医生均对患者进行查对。2、核对无菌包、手术器械。

3、术前、术后，多人清点手术物品数目。

4、术中标本送检。

1、转抄长期医嘱查对。

2、有疑问医嘱问清楚后执行。

3、执行口头医嘱时，执行者须复诵、核实无误后方可执行。保留空安瓿二人核对无误后弃去。

1、三查十对一注意。

2、易致敏药物询问过敏史。

3、毒麻剧限药物反复核对，用后保留空安瓿。

4、有疑问时应核实清楚后方可执行。

1、三查八对。

2、两名医护人员仔细查对无误后输血，双签名。

3、配血试验报告单归入病历，血袋送输血科。

4、做好输血护理记录。

1、无菌物品分类、，标识清楚。

2、发放无菌物品时查对名称、数量、有效期。

3、接收用后器械及无菌包时查对名称、数量、器械质量。

1、通知饮食时查对。

2、发放饮食前查对。

3、遵医嘱进行治疗饮食时查对。

效果评价

1、执行医嘱正确、及时。

2、患者安全。

3、符合消毒隔离制度

十二、住院患者健康宣教流程

评估患者健康教育需求，备好健康宣教资料

针对患者和家属需求，确定健康教育内容

制定健康教育计划（按入院、住院、出院三个阶段）

按集体或个人形式，通过宣传单、宣传册、视频和直接沟通，与患者及家属讲解疾病相关知识及预防保健知识

指导患者掌握自我保健知识与技能，更新健康观念

征求患者及家属意见和建议

解答患者提出的问题

十三、患者入院工作流程

评价护理效果，修正护理计划，重新实施护理措施

评估患者情况，制定护理计划，实施护理措施

对患者进行健康宣教和饮食指导

协助医生完成体格检查,了解诊疗计划，及时执行医嘱

向患者及家属介绍住院环境、住院须知和科室情况，

以及主管医生和责任护士

责任护士为患者称体重并送至病房

监测生命体征，填写在体温单上

办公室护士安排床位，通知主管医生和责任护士。

做好入院登记，填写住院病历、手腕带和床头卡

病房护士热情接待患者，与急诊或导诊护士交接

急诊或导诊护士将患者送至住院科室

十四、患者出院工作流程

根据医嘱通知患者出院

协助患者或家属办理出院手续

责任护士协助患者整理物品，遵医嘱发放出院带药，

讲解药物用法及注意事项

对患者进行出院健康指导，征询意见，记录联系电话

做好出院记录，按出院病历顺序整理病历，

注销出院患者各种治疗单和卡片，停止一切医疗活动

出院床单位进行终末处理

十五、术前患者护理流程

向患者和家属讲明手术目的、术前准备及处置情况

评估患者情绪和心理（如对手术和麻醉的恐惧、焦虑等）

讲解训练床上大小便、深呼吸和咳嗽的目的、方法和意义

遵医嘱按规定时间嘱患者禁食、禁水

根据医嘱进行清洁肠道

检查术前各项准备工作落实情况

根据手术类型做好备皮准备

备好所需病历及药品等，与手术室护士交接

安慰家属，指导休息，等待手术消息

准备术后麻醉床单位及所需的医疗监护设备

十六术后患者护理流程

与手术室麻醉师交接患者，查看皮肤、管路情况，双签名记录

将患者安全移至病床，根据术式安置合适体位

向患者及家属讲解术后护理措施和过程

提供心理护理，减轻患者的焦虑

持续观察：生命体征、意识状态、肢体活动、伤口引流、各种导管、静脉输液等情况，及时准确完整做好护理记录

评估患者疼痛症状，遵医嘱注射止痛药，并观察效果

遵医嘱完成术后治疗和护理措施

及早发现术后并发症的症状和体征，并对症处理

与下一班作好交接

十七、转科患者交接流程

执行转科医嘱

电话通知接收科室，做好接收准备

向患者及家属告知转科注意事项

做好转科记录

转出科室派人陪送患者到转入科室，危重患者转科必须由医护人员护送

接待护士妥善安置患者，评估病情

双方科室共同检查腕带信息，确认患者身份，更改腕带信息

双方科室共同进行患者病情、病历资料及有关事项交接，做好转科交接记录

十八、重点环节患者交接流程

（一）急诊患者送手术室(ICU)

医生下达送急诊手术或ICU医嘱

医嘱

告知患者及家属

通知手术室或ICU做好准备

做好患者准备

护送患者至手术室或ICU

急诊医护人员与手术室或ICU医护人员核对患者信息(查腕带、病历)，交接患者病情、皮肤、管路、用药情况、各种记录及患者物品，并双签名

手术室或ICU护士接收患者

手术室或ICU护士做好手术、抢救配合

（二） ICU患者入手术室交接流程

ICU医护人员通知手术室做好准备

ICU医护人员护送患者至手术室

ICU医护人员与手术室医护人员共同核对患者信息(查腕带、病历)，交接患者病情、皮肤、管路、用药情况、各种记录，并双签名

手术室护士接收患者

手术室护士做好手术配合

（三）手术室送患者回病房或ICU

1、手术患者与ICU交接流程（上面有）

手术完毕，患者麻醉复苏后

通知ICU护士做好接收患者准备

麻醉师护送患者回ICU

麻醉师与ICU护士核对患者信息(查腕带、病历)，交接患者病情、用药、麻醉方式、皮肤、管路情况、各种记录

ICU护士接收患者测量生命体征后，双签名

责任护士评估术后情况，制定并落实护理措施

严密观察生命体征、准确执行医嘱，做好记录

评估效果

2、手术患者与病房交接流程

手术完毕，患者麻醉复苏后

通知病房护士做好接收患者准备

麻醉师护送患者回病房

麻醉师与病房护士核对患者信息（查腕带、病历），交接患者病情、皮肤、管路、用药情况、各种记录

病房护士接收患者测量生命体征后，双签名

执行医嘱，严密观察生命体征，做好记录

（四）病房与手术室交接流程

病房护士做好患者术前准备

手术接送人员按医嘱拟定手术时间，接手术患者

病房护士与手术接送人员核对患者信息(查腕带、病历)，交接患者病情、皮肤、管路、用药，做好记录并双签字

手术接送人员与手术室护士核对患者，确认无误后接收患者

手术室护士做好手术配合

（五）病房与ICU患者交接流程

病房医护人员护送患者至ICU

病房护士根据转科医嘱，通知ICU做好接收患者准备

病房医护人员与ICU医护人员核对患者信息(查腕带、病历)，交接患者病情、皮肤、管路、用药情况、各种记录及患者物品，双签字

ICU护士接收安置患者

责任护士评估患者情况，制定并落实护理措施

做好抢救配合，遵医嘱执行治疗

效果评价

（六） ICU患者转回病房

ICU医生下达出科医嘱

ICU护士电话通知相关科室做好接收患者准备

ICU医护人员与病房医护人员核对患者信息（查腕带、病历），交接患者病情、皮肤管路、用药、各种记录及患者物品，双签字

病房护士接收安置患者，通知医生下达医嘱

严密观察患者生命体征、执行医嘱

责任护士评估患者情况，制定并落实护理措施

效果评价

十九、抢救患者护理流程

根据患者病情实施心肺复苏术、给氧、吸痰、

建立静脉通道、止血、监测生命体征等护理操作

遵医嘱使用抢救药物

严密观察病情变化，及时记录

评估患者，制定护理计划，落实分级护理和专科护理

及时与患者家属沟通，告之病情及抢救过程，取得理解和配合

抢救结束后6小时内督促医生补记医嘱，准确记录抢救过程

整理、清洗用物，补充药品，做好终末消毒处理

及时评价护理计划完成情况及效果

二十、危重患者护理流程

责任护士参加晨会交班，熟悉了解危重患者夜间病情，

床旁交接班，检查皮肤和管道情况

晨间护理，为患者翻身、拍背，取舒适卧位

评估患者病情，制定护理计划，实施护理措施

监测生命体征，及时准确完整书写各项护理记录，

落实分级护理，做好常规护理工作

定时为病员翻身拍背

密切观察病情变化，做好安全防护，防止跌倒和坠床

密切观察病情变化，及时书写护理记录

根据病情实施健康指导及功能锻炼

认真做好书面、口头、床旁病情交接班

二十一、终末处理流程

患者出院、转科、死亡后进行终末处理

一般患者：床单位用消毒液擦试，床上被服类用床单元消毒机消毒后，更换被套、床单

传染患者：床单位用0.5％过氧乙酸擦拭，床上被服类用床单元消毒机消毒后，更换被套、床单置于垃圾袋中封好、标记、送洗

特殊感染患者：床单位用0.5％过氧乙酸擦拭，病室用40％福尔马林按40～80毫升／立方米连续熏蒸密闭72小时，细菌培养检测3次阴性方可使用。床上被服类用床单元消毒机消毒后，更换被套、床单置于垃圾袋中封好、标记、焚烧

病室开窗通风

更换清洁床单、被套，铺备用床，准备接收新病员

二十二、死亡患者处理流程

医生诊断确认患者死亡

通知家属

给予家属关怀和心理支持

在尊重患者文化背景、宗教信仰前提下，进行尸体料理

感染患者死亡，按相应规定处理

做好死亡记录，按出院病历顺序整理病历，

注销死亡患者各种治疗单和卡片，停止一切医疗活动

为家属提供办理死亡手续的程序咨询

二十三、患者投诉接待流程

患者投诉，护士礼貌接待

认真听取投诉意见

与投诉者交流、沟通，取得谅解，并采取积极补救措施

如问题不能自行解决，报告护士长

根据情况给予解决、处理

如情况不符，可将事实告知患者，解释清楚，取得谅解

如情况属实，与责任人共同解决矛盾，并给予责任人相应的处理

如仍不能解决或涉及医疗、护理纠纷，应报告医务部、护理部

发生投诉科室应对投诉问题进行讨论、分析，制定改进措施

二十四、封存病历处理流程

患者及家属申请封存病历

报告医务部、

院总值班

准备资料并完善相关记录（抢救记录6小时内据实补记）

医务部（或院总值班）、患者及家属双方在场封存病历

通知医生，配合医生做好处置工作

医务部负责保管病历

医患双方共同开启病历

第四章手术室工作流程

一、手术室护士长工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

对夜班工作进行质控，发现问题及时纠正解决

检查护士仪表，主持晨会交班，布置当日工作及特殊手术的注意事项

抽查巡回护士、洗手护士对当日手术的配合情况，检查手术护理记录内容质量、各手术间物品、药品准备及清洁卫生等

解决、处理手术室日常工作中存在的护理问题，协调连台手术的衔接及急诊手术的安排，保证护理工作质量

保证护理质量

安排次日择期手术及特殊器械物品的准备，征询手术科室意见

检查术后环境卫生，检查手术间物品、器械、仪器设备备用情况

组织业务查房、行政查房、业务学习、护理质控、临床带教，参加科主任查房、护士长例会，检查一周日程落实

书写护士长手册，参与夜班护士交接

组织参与教学、疑难、重危手术，

为择期、急诊手术提供手术安排及护理配合

二、手术巡回护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

术前访视患者，介绍手术相关知识，了解手术医生的特殊需求

准备手术间仪器、设备及手术用品

核对患者，检查术前准备情况，确认无误后接患者入手术间

与患者交流，消除恐惧感，建立静脉通路，必要时行导尿术

协助麻醉、安置手术体位，

协助洗手护士、手术医师穿无菌手术衣、戴无菌手套

调节无影灯，连接电刀吸引管等，与洗手护士共同清点器械、物品数目，准确记录

关注手术进展，主动供给手术台上所需物品，督促无菌技术操作

密切观察患者病情，执行术中医嘱

关闭体腔前后，与洗手护士严格核对手术器械、物品数目，并记录

协助手术医师清洁切口，固定敷料

送检病理标本，并做好登记，整理消毒手术间，补充物品

三、手术室洗手护士工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

术前一天根据手术通知单了解手术方案，熟悉手术步骤；了解医生对手术及手术器械的特殊要求，做到心中有数，以便主动配合手术。

整理手术间，检查设备、仪器情况，及时补充物品、药品

手术当日，提前30分钟准备手术物品，进入手术状态

提前15分钟洗手，与巡回护士共同清点器械、物品数目

主动配合医生手术，处理特殊情况，保存好手术中取出的各种标本

严格执行并监督台上所有人员的各项无菌操作，如有污染，及时处理

关闭体腔前后，与巡回护士严格核对器械、物品数目。

如有疑问，须告知术者，应及时查找。严禁异物遗留在体腔内。

术毕，整理手术器械及物品

做好环境清洁卫生

四、急诊患者手术流程

接到急诊手术通知后，立即做好手术准备

与急诊医护人员核对患者，交接病情、皮肤、管路、用药情况，

对患者的私人物品，经两人核对后封存

向家属讲明手术相关事宜，取得有效沟通

核对确认无误后，接患者入手术室，根据病情安置手术间

巡回、洗手护士按流程准备手术器械、物品、设备

与手术医生及麻醉医生再次核对患者，确认患者科别、床号、

住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术式等

对有开放性损伤、复合伤、骨折等患者进行清洁和适当固定等处理

配合医生抢救、治疗危重、休克患者，待病情允许时，再手术

与意识清醒患者交流沟通，消除恐惧感，配合手术治疗

五、手术患者术前访视术后回访流程

术前访视：巡回护士在手术前一日到患者所在病区，确认自己所负责的手术患者、手术名称、手术部位、麻醉方式等。阅读病历，了解患者病情、一般情况及特殊情况

向患者自我介绍，了解患者需求，讲解手术前后准备内容、

术中注意事项及手术室环境，消除患者及家属的恐惧和疑虑

交流中，注意语言的严谨性、科学性，不超越护士职权范围，

避免引发纠纷，体现人文关怀和职业素养，交流沟通有效

接患者时，礼貌热情，问候患者及家属，使其轻松安全地进入手术间

与患者交谈，根据年龄、性别、职业等应用适当语言进行安抚，

取得患者的信任，积极配合手术治疗

术毕送患者时，与家属适度交流、安慰

术后三日回访患者，了解术后恢复状况，观察有无并发症，

进行术后健康教育，征求满意度等情况

征询患者意见及建议，鼓励早日康复

根据患者意见及建议，改进护理工作

六、手术安全核查流程

姓名、床号、性别、年龄、病案号、手术名称、手术部位、手腕或脚腕佩戴标记带、手术部位标记、药物过敏史、皮肤完整性、检查报告

第一次核查

（手术前一天）

（）

巡回护士到病房

手术室护士核查

查阅病历

说出自己的姓名

清醒的患者

神志不清的患者

第二次核查（手术当天早晨）

巡回护士带病人交接单

合法亲属或外科医生共同确认

病房护士签字确认

年幼的患儿

主持

身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、手腕或脚腕佩戴标记带、皮肤完整性、静脉通道建立情况、过敏史、术前备血情况、假体/植入物/金属、影像学资料等内容

麻醉医师

第一次核查

（实施麻醉前）

共同确认

手术医师

手术护士

强调关注点、应对方案

麻醉医师

陈述

核查患者身份、手术方式、手术部位与标识、手术风险预警，填写手术病人核查表

手术团队核查

预计手术时间、失血量、强调关注点

第二次核查

（皮肤切开前）

手术医师

陈述

物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况，相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能完好

手术护士

陈述

麻醉医师

核查患者身份、、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等

手术护士

手术医师

第三次核查

（病人离开手术室前）

第五章消毒供应中心工作流程

一、护士长工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

检查各室卫生情况及各区人员着装是否规范

检查库房及各班次物品准备情况

跟班工作，落实各班次工作流程，监控各班质量，

发现质量问题和护理隐患及时处理和纠正

检查灭菌效果、化学指示卡变色情况

检查无菌物品存放和各班各项登记情况

组织科内业务学习及理论、操作考试考核

征求临床科室意见，组织科内讨论，提出改进措施

二、回收人员工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

接受各科室用后物品，并登记

在去污区进行器械、物品的清点、核查，装车。做好相应的登记

清洗消毒下收车，保持工作环境的清洁、整齐，

做好每日室内空气消毒，并记录

三、无菌室人员工作流程

提前上岗，着装规范，仪表端庄

无菌物品分类、分架存放，放置位置固定、标识清楚，一次性无菌物品需去除外包装后存放于无菌区

接收、整理、检查、核对无菌物品名称、有效期，接触无菌物品前应洗手

发放无菌物品时，应核对无菌物品名称、有效期，检查外包装是否完好

发放记录应具有可追溯性

清洗、消毒无菌车并干燥存放

做好无菌物品的发放统计、登记记录

保持工作区环境的清洁、整齐，做好每日室内空气消毒，并记录

第六章护理操作及抢救工作流程

一、复合外伤配合抢救流程

平卧，头部抬高15度

脑外伤

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，

昏迷患者头偏向一侧，

给氧，开放静脉通路，采集血标本，作好术前准备

复合外伤

遵医嘱给药，行颅内压监护

监测生命体征、意识状态及瞳孔变化

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物

胸外伤

开放静脉通路，遵医嘱给药

根据胸部损伤性质做相应处理

遵医嘱给氧或辅助呼吸机呼吸，作术前准备

平卧或半卧位，休克者给予休克卧位

腹部外伤

保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，

遵医嘱给药、行胃肠减压、禁食、禁水，

记录尿量，作术前准备

严密观察病情变化和腹膜刺激征程度及范围，

及时准确完整做好护理记录

二、突发事件护理处理流程

凡遇重大、复杂、大量、紧急抢救等突发事件，当班护应及时报告护士长、护理部，夜间、节假日向院总值班报告

护理部接到报告立即向主管院长汇报，同时积极组织人力实施救护

启动护理急救小分队和护理急救梯队

开通绿色通道，优先处理该类患者

现场配合医生救治患者：开放气道，保持呼吸通畅；心肺复苏；电极除颤；建立静脉通道；吸氧；采血做生化检查；观察神志、瞳孔变化、监测生命体征、持续心电监护；做好各项抢救记录

根据医嘱及患者病情，安置患者（手术、住院、留院观察）

第七章临床护理告知程序

一、入院告知程序

在接诊患者和入院宣教时进行。主要是对住院制度、病区环境、探视陪护制度、科室人员等进行告知。入院告知的内容包括：

一、介绍床位、主管医生、责任护士、科主任、护士长及病区作息、治疗、探视、就餐时间。

二、帮助患者熟悉洗漱间、热水间、配餐室、厕所位置和呼叫器、床栏的使用，以及各种物品放置和同病室病友的介绍等。

三、安全防范告知

1、妥善保管物品，防止丢失、被盗。

2、注意人身安全，防止坠床、跌倒等意外伤害。

3、不私自离开医院，婴幼儿、老年患者、精神障碍者需留陪护。

4、告知患者及家属如何查询住院费用，在查询过程中若有疑问，及时向主管医师和责任护士询问。

入院告知程序

安置床位，介绍主管医生及责任护士、科主任、护士长

介绍床单位的设施，如呼叫器、床档的使用

介绍医院环境、餐饮部和开水房位置

生活指导病房内不可使用大功率电器

房内禁止吸烟及高声喧哗

住院后不允许随意离开病房

婴幼儿、老年患者、精神障碍者须留陪护

遇到紧急情况（如火灾等）听从指挥，不可乘电梯，就近向安全通

道疏散

定期到护理站查询住院费用使用情况，避免因欠费影响治疗和护理

住院期间积极配合医生和护士的工作

每日查房时及时将存在的医疗问题告知主管医生，以帮助解决

诊疗指导有护理问题时随时告知责任护士，以帮助解决

为保证患者休养，尽量减少或不留陪护，若病情需要酌情留陪护人

员

患者不可互串病房，防止交叉感染

医生询问病史时，请如实告知

熟悉病房环境、设施

适应患者角色，正确对待疾病，积极配合医疗和护理工作

心理指导与医务人员沟通，了解疾病相关知识，消除恐惧紧张

主动与家人或朋友倾诉，排除不良情绪

与同室病友相互认识，了解治疗效果好的病例，增强康复信心

住院期间不能擅自离院或外出，若出现体力不支或其他需要帮助时，

应及时向医护人员求助

注意保管好财物，各床陪护人员应相互熟悉，禁止陌生人入室

注意事项病室内禁止吸烟，防止火灾事故发生

住院期间不贪小便宜，防止上当受骗

防止坠床、跌倒等意外伤害

住院期间若遇到任何困难，应及时向医护人员求助

祝您早日康复！

二、出院告知程序

告知疾病康复后的注意事项，包括正确服药方法、饮食休息要求、功能锻炼方式、积极的情绪调整、复诊时间等内容。

出院告知程序

根据医嘱，责任护士通知患者出院时间

查看核对住院费用，如有疑问及时解决

一般告知将交款收据带好，到出入院处办理结账手续

妥善保管出院证及各种单据，出院证需盖章者请去门诊办公室

办理

讲解出院带药的名称、用法、用量

用药指导讲明药物使用的疗程、注意事项

注意用药后的反应，若出现不适症状，应及时来院就诊

根据疾病的要求，做好饮食告知

多数体弱患者应进食高蛋白质、高热量、高维生素的饮食

饮食指导无需控制饮水的疾病患者，建议适当多饮水

糖尿病患者应介绍糖尿病饮食，并告知饮食控制对糖尿病的

重要性

为保持大便通畅，可多食含纤维素的食物

按医嘱进行运动指导

运动指导根据疾病特点，进行合理运动

运动量应循序渐进，逐渐增加活动范围及量

目的是为了恢复各器官组织所固有的功能

强调自主性的功能锻炼方法

功能锻炼根据疾病特点，讲解功能锻炼的方法

锻炼时循序渐进，持续长久。

活动范围从小到大、速度由慢到快、次数由少到多

讲解疾病的康复过程，帮助患者树立战胜疾病的信心

心理护理调整情绪进行康复训练，早日恢复健康

根据自己的兴趣、疾病的性质特点，参加适当活动

如出现身体不适、病情加重，应及时到医院复诊

注意事项留护理站电话，方便患者电话咨询，做好电话回访工作

必要时备平车或轮椅送患者出院

三、疾病护理告知程序

针对患者所患疾病的相关知识、诊断治疗方案及护理措施进行告知。在与患者相互交流过程中收集提出的健康问题，制定健康教育计划对患者实施健康宣教。

具体内容包括：

一、告知病情和可能出现的并发症及注意事项，危重患者应及时告知其家属病

情变化。

二、告知饮食、活动注意事项，避免因饮食、活动不当引起病情恶化。

三、各种检查、化验前，告知检查的目的、注意事项，取得配合。

四、用药物前，告知药物的名称、用法以及注意事项等。

五、医保、社保、农保患者告知医保、社保、农保政策。

四、术前访视告知程序

自我介绍我是您的巡回护士，将伴您至手术结束，希望合作愉快

访视目的减少患者术前恐惧、焦虑心情，增强战胜疾病信心，以良好的心态接受

手术

询问有无药物过敏史或特殊体质、有无运动障碍，女性患者是否在月

经期

在交流的同时，对患者一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言障碍等

访视内容了解患者接受手术的态度和程度

告知手术的目的、意义及重要性，消除紧张、顾虑心理，增加战胜疾

病信心

告知术前准备的必要性，保证手术的顺利进行

告知从入手术室到离开手术室的大体过程

介绍手术方法，提出需要患者注意和配合的地方，取得患者的信任和

合作

睡眠不良者，遵医嘱服用镇静药

访视最好错过患者进食和休息时间，且不宜过长

访视者掌握交流沟通技巧，态度诚恳，用通俗易懂的语言交谈，让患者感受

注意事项到对他的关心和关怀，提高对护士的信任度

掌握有关医疗法律法规知识，维护自身和患者的合法权益

对不属于护理范畴的问题和无法解答的问题时，不做随意解答，避免

引起医疗纠纷

对进行保护性治疗患者应使用保护性语言，以免造成医源性伤害

避免谈癌症、死亡等，以免引起患者不安

不过多详细说明手术过程

术前一日遵医嘱配合护士，做好术前准备工作

手术区皮肤作好清洁，理发、剃须、剪指（趾）甲及更换清洁衣裤

注意保暖，预防感冒，以免影响手术

病人有吸烟嗜好者，停止吸烟

注意事项根据医嘱禁食、禁水

术晨禁止戴义齿、假发、发卡、隐形眼镜、耳环、项链、戒指等装饰物

禁止化妆、涂口红、指甲油，以免影响病情观察，贵重物品交家人保管

术晨排空大小便，穿手术服

术前一日麻醉医生进行访视，患者应在病房，不要外出，交流有困难者，由熟悉病情的家属陪同

五、急诊科告知程序

（一）分诊告知程序

是对来院急诊就诊患者进行快速、重点收集资料和分析、判断、分类并按轻、重、缓、急安排就诊顺序的过程。时间一般在2~5分钟内完成。

认真倾听患者主诉并询问，得到主观资料

及时分诊告知患者及家属护理体检的目的、方法

进行护理体格检查，得到有关客观资料

保护隐私

按轻、重、缓、急分类，合理安排就诊

危重伤员先抢救后挂号

通知医师告知患者及家属接诊医生姓名

若有成批伤员就诊，立即通知护士长、科主任、院总值班、

医务科及护理部

特殊传染病、涉及法律问题等，报告院办公室及感染科

患者个案资料

详细记录目前生命体征

当前病情

就诊时间、医生接诊时间

向患者及家属讲解所需检查目的、项目、内容，取得配合

就诊过程指导跟随导诊员到相关科室进行检查

通知领取报告单时间

住院治疗

根据医嘱留观察室

安排转归转上级医院治疗

离院回家

（二）危重患者急救告知程序

快速收集患者主客观资料

危重患仔细查体，为抢救工作做好准备，如有皮肤破损等异常情况及

者就诊时记录

安抚患者及家属

特殊病例立即向医院及相关科室报告，以便及时进行有效抢救和

治疗

及时进行遵医嘱为患者实施各项治疗、护理措施

抢救治疗进行输液（输血）、吸氧等操作前，履行质量告知程序，取得家属理解与配合

保证各种管道通畅，仪器导线连接安全

每15~30分钟观察病情，并进行评估

密切观及时向患者家属告知抢救治疗过程，缓解其紧张、焦虑心情

察病情做好病情及抢救记录

向患者及家属讲解疾病相关知识

相关宣教指导并协助家属为患者实施生活护理

为患者及家属进行健康指导

六、护理操作告知程序

护理人员为患者实施护理操作前后，需要患者和家属注意及配合的一些事项，让其明白护理人员将做什么、如何做，要求患者及家属能配合、理解，共同完成操作。

具体内容包括：

1、护理人员所做的是一项什么操作。

2、操作的目的、适应症。

3、操作前要做哪些准备。

4、操作程序和注意事项。

5、操作中可能出现的一些情况及配合方法。

6、操作后的注意事项。

（一）电除颤告知程序

终止异位心律

除颤目的

恢复窦性心律

灼伤皮肤、心律失常、心肌损害

并发症

少数患者可见呼吸抑制、栓塞及急性肺水肿

去枕平卧于硬板床上

解开患者上衣，暴露胸部

操作前检查并去除金属及导电物质

告知家属及其他人远离病床和患者，以免触电

立即除颤

终止指征恢复窦性心律

清洁患者胸部皮肤

操作后整理床单位

继续心电监护，严密观察患者生命体征及心率、心律变化

（二）使用简易呼吸器告知程序

维持有效呼吸

目的及作用避免并发症发生

减轻痛苦

取下活动义齿

操作前

清除口腔内分泌物或呕吐物，防止异物吸入呼吸道发生窒息

保持正确体位，将患者颏部托起，头尽可能后仰伸直气道

一次挤压500～1000ml空气，速率：16～20次/分

操作中氧流量：6～8L/min，不可过大，以免呼吸活瓣失灵无呼气排出

密切观察患者胸廓扩张及缺氧情况的改善

保持呼吸道通畅，及时发现并排除气道不畅原因

自主呼吸恢复正常后，停止操作

取下面罩，擦净口鼻，整理用物

操作后

清洁呼吸器各部件，消毒后备用

（三）使用呼吸机告知程序

减少呼吸功能的消耗

目的缓解呼吸肌疲劳

改善气体交换

面罩

连接方式

气管插管或气管切开

建立人工气不要移动或改变体位

道时的配合如有不适，及时处理

手势

非语言交图示

流方法写字

主动亲近患者，给予精神鼓励

心理指导及时听取和满足患者的需求

尊重、关心患者，以缓解其焦虑、恐惧的心理

（四）吸氧告知程序

目的及作用改善缺氧症状，提高动脉血氧分压

吸氧前清洁鼻腔，解释吸氧目的和插管过程稍有不适，取得配合

告知患者不能自行调节或开关氧流量表，以免拧错方向导致氧气流量过大，冲入呼吸道而损伤肺组织

嘱患者不要张口呼吸，以免影响氧浓度

吸氧中若为氧气筒输氧，氧气筒应放置稳固，宜放于阴凉处，避免震动或撞击，以免引起爆炸

氧气瓶不能用空，压力表在5kg/cm2及时更换，否则因压力过低灰尘进入钢瓶，再充气时有爆炸的危险

病房内禁止吸烟，预防火灾

吸氧后观察缺氧情况的改善，若发绀减轻、精神状态好转，可遵医嘱停止吸氧

并发症呼吸抑制、氧中毒、肺不张、晶体后纤维组织增生

感谢配合

（五）吸痰告知程序

吸出呼吸道的分泌物

目的及作用解除呼吸道阻塞，维持正常呼吸

预防并发症

进行呼吸道湿化，安慰患者

心理指导

告知失音是暂时的，一段时间后可恢复，使患者情绪稳定

可能出现剧烈咳嗽、呛咳、憋气

的不适应短暂的缺氧、发绀

及并发症气道粘膜的损伤

协助患者取平卧位或半卧位

插管

告知有不适如剧烈咳嗽、恶心、憋气，可适当摒住气、放松

嘱患者放松、深吸气，待患者深吸气时插入吸痰管吸痰

吸痰观察询问患者的耐受程度

口腔内若有分泌物应及时吐出

观察询问患者呼吸改善情况及吸痰时有何不适

吸痰间歇期询问患者感觉气道是否通畅

听诊双肺呼吸音是否清晰

协助取舒适卧位

吸痰完毕必要时吸氧

观察患者病情变化及呼吸改善情况

感谢患者、家属的配合

安全告知储液瓶不可过满，及时倾倒

（六）洗胃告知程序

迅速清除胃内毒物，减轻中毒症状

洗胃目的

利用吸引原理排出胃内容物

食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血

并发症急性胃扩张，反射性地引起呼吸、心跳骤停

吸入性肺炎或胃内容物返流而致窒息

向患者及家属告知洗胃目的，使患者积极配合操作

操作前请患者或家属在知情同意书上签字

取左侧卧位

取下活动义齿

插胃管至咽喉部时，嘱清醒者做吞咽动作

操作中如有不适，做深呼吸

感觉腹痛、虚脱时，应立即告知护士

反复冲洗至液体澄清无味为止

停止指征

如洗出血性液时，立即停止洗胃，报告医生

协助取舒适卧位，如侧卧或平卧位，头偏向一侧

操作后清洁面部

做好输液前准备

感谢合作

（七）心电监护告知程序

动态连续监测生命体征

监护目的

随时了解病情变化

保持安静，协助患者取平卧位、半卧位或高枕卧位

操作前指导协助患者解开上衣，暴露胸部

清洁皮肤，胸部体毛多者需剃毛

电极片粘贴处过敏时，应及时更换

监护过程中告知清醒患者不能过多活动，保证监护的连续性

观察患者皮肤的潮湿程度，保持接触良好

导联线妥善固定于身体一侧，防止牵拉、扭曲、折断

生命体征平稳

停用指征

病情稳定

清洁患者胸部皮肤

操作后告知患者避免受凉

协助整理床单位

感谢合作

（八）皮内注射告知程序

使药物注入表皮与真皮之间，用于各种药物过敏试验，以观察局部反应

目的及作用用于预防接种

用于局部麻醉的先驱步骤

核对药物，观察药物有无变质、变色及过期

操作前

准备正确注射部位：前臂掌侧下段

用70%酒精棉签消毒皮肤、待干

操作中

缓慢注入药物，让皮肤突起一小丘（约0.5cm），迅速拔出针头

不要去揉、抓注射部位

操作后用圆珠笔沿突起皮肤边缘划圈作记号，记录观察时间

如有恶心、呕吐、腹泻、红疹、呼吸困难，应立即通知医师处理

结果：红肿直径＜1cm为（—），＞1cm为（+）

记录在临时医嘱和护理记录单上，记录皮试时间、结果及签名

感谢合作

（九）皮下注射告知程序

需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用

目的及作用局部供药，如局部麻醉用药

预防接种

讲解药物作用、剂量

操作前解除紧张情绪，取舒适卧位

选择合适的注射部位：上臂三角肌下缘与皮肤呈30°～40°、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧方，消瘦者，可捏起注射部位皮肤，同时角度可减小

常规消毒皮肤、待干，正确注射

操作中瘦者需用大拇指与示指将皮肤捏起注射

针头稍偏向一侧，避免药液对三角肌的刺激，影响手臂的抬举活动

用干棉签按压注射部位

注射毕

观察注射部位及全身反应

感谢合作

（十）肌内注射告知程序

使药物经肌肉吸收，达到治疗效果

目的及作用注射刺激性较强或药量较大的药物

不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更能迅速发生疗效

讲解药物作用、剂量

与患者交流沟通，以消除不安和恐惧，

注射前协助取合适的体位：坐位、侧卧位或俯卧位，以放松肌肉

长期注射时应更换部位，以减少硬结发生

常规消毒，待干

注射时进针深度依患者胖瘦及药物而定，约为针头的2/3~1/2

勿随意移动身体，以免造成针头弯曲引起疼痛

按压至不出血为止

注射后用手掌轻揉注射部位，促进药物吸收

如出现压痛、硬节、药物吸收不良时，可给予局部热敷

感谢合作

（十一）静脉注射告知程序

不宜口服、皮下或肌肉注射的药物，需迅速发生药效者

目的及作用作诊断性检查，如为肝、肾、胆囊等X线摄片

用于静脉营养治疗

输液或输血

讲解药物作用、剂量，协助取舒适体位

操作前与患者交流沟通，解除紧张情绪

选择弹性好、走向直而清晰的血管，利于穿刺

扎止血带、握拳，使静脉充盈，常规消毒皮肤，待干

操作中穿刺注药，根据患者年龄、病情及药物性质，调节推注速度

注药过程中，观察患者反应，若有局部或全身不适，立即通知医生处理

操作完毕，干棉签按压穿刺点至不出血

操作后整理用物，协助取舒适卧位

观察注射部位及全身反应

感谢合作

（十二）注射泵使用告知程序

使用目的使用注射泵可均匀、精确用药

向患者解释

操作前嘱患者排尿

取舒适卧位

将注射器安装到注射泵上，调定各项指标

告知患者及家属不要碰撞、触摸仪器

操作中保持注射时肢体位置妥当、勿多动

告知患者及家属护士巡视时间

注射过程中，如出现疼痛等不适感觉及时通知护士

保证使用的连续性，若注射泵报警，尽快进行检查并调试

撤注射泵

操作后为患者取舒适卧位

整理用物

（十三）头皮静脉输液告知程序

为患儿补充水分、营养

目的保持体内水电解质的平衡

使药物快速进入体内

患儿头皮静脉丰富、分枝多且表浅，易固定

优点

方便患儿肢体活动

剃去局部头发，方便穿刺和固定

操作前

尿、更换尿布

患儿平卧，固定头部，必要时固定肢体

操作中

注意患儿面色和一般情况

操作后按病情和年龄调节滴速，一般不超过20滴/分，注意液体点滴是否通畅，局部有无异常

避免头部过度活动，防止患儿用手抓掉液体

安全告知安抚患儿，避免剧烈哭闹

告知患儿家属不能随意调节液体滴速

如有异常，及时通知护士

输液完毕按压穿刺点至不出血

感谢家属配合

（十四）静脉留置针使用告知程序

留置针的套管柔软，不宜损伤血管，可以保证输液的安全

优点留置针可保留3~5天，可减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能

使患者在输液过程中活动更为方便和舒适

与患者交流沟通，解除紧张情绪。嘱排尿，协助取舒适卧位

对能下地活动的患者，不宜在下肢留置静脉针

操作前选择弹性好、走向直、清晰的血管，

嘱患者排尿

关心患者，减轻紧张情绪

操作中穿刺时嘱患者保持肢体固定不动，保证穿刺成功

穿刺成功后，嘱患者松拳

妥善固定穿刺部位，并注明留置日期和时间

操作后定期更换穿刺部位的敷料，保持局部清洁、干燥

嘱患者适当活动，避免过度活动或肢体受压，引起静脉压力过高，导致血液回流造成堵管

封管目的是保持静脉输液通路通畅

封管及封管后有时可能回血，是由于置管部位的血流压力变化所致，一般

注意事项不影响导管通畅

封管后穿刺部位的肢体仍不能过度活动或受压

穿刺部位用敷贴覆盖，小儿避免自行撕掉敷贴，可戴手套或袜套

留置时间留置针一般保留3~5天，最好不超过1周

及并发症告知患者若穿刺部位及肢体出现红、肿、热、痛等症状，应及时告诉护士，作相应处理

感谢合作

（十五）静脉输血告知程序

补充血容量，治疗急性出血

目的及作用增加血红蛋白，纠正贫血，增进血液携氧能力

补充凝血因子、血小板，改善凝血功能，控制及预防出血

增加蛋白质，纠正低蛋白血症，改善营养

与患者交流沟通，解除紧张情绪。嘱排尿，协助取舒适卧位

输血前核对输血单上患者姓名、性别、床号、血型、剂量、血液类别、血袋号码、血液有效期、配血试验结果，确保准确无误

选择静脉血管并充分暴露，利于穿刺成功

再次核对，以确保患者安全

输血开始不超过20滴/分，观察15分钟后若无反应，可加快滴速

输血中密切观察生命体征及输血反应，若有发热、气紧、胸闷等症状，立即停止输血，进行处理

告知患者及家属不能随意调节输血速度

护理记录单上详细记录输血起止时间及反应

用生理盐水进行冲管，直至血液全部输入

输血完毕

将用后血袋送回输血科保存

感谢合作

（十六）雾化吸入告知程序

消炎，镇咳，祛痰

目的及作用解除支气管痉挛，使气道通畅，改善通气功能

在胸部手术前后雾化吸入，预防呼吸道感染

配合人工呼吸器作呼吸道湿化或间歇雾化吸入药物

治疗中一般不会出现疼痛和不适

安全告知

气管切开患者会有刺激性咳嗽

体位根据患者病情选择合适体位

调整雾化量，嘱患者紧闭双唇包住含嘴，深呼吸

雾化开始气管切开者，在套管口处雾化

不配合患者及昏迷者选用面罩雾化

告知治疗时间一般为15~20分钟

注意事项告知患者请勿随意调节雾化旋钮

询问患者治疗后感受，以指导调整雾化量及方法

雾化完毕嘱患者保护好雾化用螺纹管

与患者和家属交流沟通，以取得好的治疗效果

感谢配合

（十七）口腔护理告知程序

保持口腔清洁、湿润，使患者舒适，预防口腔感染等并发症

目的及意义观察口腔异常情况

防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能

协助患者侧卧或头偏向一侧（面向操作者）

操作前取毛巾围于颈部及垫于枕上

如有活动义齿应取下，并做好义齿护理

昏迷患者严禁漱口，防止误吸

依次擦洗牙齿的各面及颊部、舌面、硬腭等

棉球不可过湿，以防液体吸入呼吸道造成窒息

操作中擦洗时勿触及软腭、咽部，以免引起恶心

擦洗时每次只夹一个棉球，以防遗留在口腔内

口唇干燥者涂石蜡油，防止护理过程中造成口唇裂开

观察口腔有无炎症、出血、溃疡，有溃疡者应涂冰硼散

用手电照射检查口腔，观察是否擦洗干净

操作完毕用毛巾擦干局部（面颊部、下颌及颈部）皮肤

必要时协助清洁、佩戴义齿

感谢合作

（十八）鼻饲告知程序

昏迷或不能由口进食者，遵医嘱由胃管供给食物

目的保证患者能够摄入足够的蛋白质与热量，以供给机体正常生理代谢需要

患者取坐位或卧位

鼻饲前颌下铺治疗巾，清洁鼻腔

安置胃管，并确定在胃内

灌食前先注少量温开水，保持胃管通畅

食物温度以38~40℃为宜，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时

鼻饲中不要灌入易产气或油腻食物，并查看食物是否新鲜、有无异味或沉淀，注意食物、餐具和灌注时的卫生

每次灌完之前，应先反折胃管末端，防止空气进入

灌食过程中，若患者有异常，应立即停止灌食，通知医师

灌食后，应注20~50ml温开水冲管，保持胃管清洁以防阻塞

鼻饲后将胃管开口端反折，用纱布包好橡皮筋扎紧，并固定在适当位置

记录灌入食物种类、量及患者反应。

每天给予鼻腔及口腔护理，胃管每周更换一次

安全告知灌食过程中，推注速度不可过快、过猛，以免呛咳

勿推入空气以免腹胀

感谢合作

（十九）胃肠减压告知程序

目的利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力，有利于炎症局限，以促进患者胃肠蠕动功能尽快恢复

协助患者取坐位或平卧位，清洁鼻腔

操作前

告诉患者插管过程中可能会有一些不适，如恶心等，以取得配合

胃管插到咽喉部时，请清醒患者配合做吞咽动作

操作中如患者感觉恶心，请做深呼吸

检查确定胃管在胃内，并妥善固定，连接胃肠减压器

防止患者翻身或活动时，造成管道扭曲、堵塞

患者下床活动前应正确打开连接部位，夹闭胃管

操作后患者不可自行调节负压，以免压力过大或过小影响治疗效果

留置胃管期间要遵医嘱禁食

每日晨、晚间进行口腔护理

若腹胀明显、呕吐等，应及时告知护理人员进行处理

胃肠减压留置视患者病情决定，不可自行拔除胃管

感谢合作

（二十）灌肠告知程序

软化粪便、刺激肠蠕动，解除便秘及肠胀气

目的及作用手术前肠道准备

灌入低温液体，为高热患者降温

肠道特殊检查，如肠镜

关闭门窗，屏风遮挡，嘱排尿，以免灌肠过程中损伤膀胱

与患者交流沟通，解除紧张情绪

灌肠前协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部靠近床沿，以利于护士操作

备好卫生纸、便盆，注意保暖

如有便意，嘱患者深呼吸，放松腹肌

灌肠中不可过多暴露躯体，以免受凉

不能下床的患者，可将便盆放于臀下

根据灌肠目的，向患者介绍保留时间：不保留灌肠者，尽可能保留5~10分钟以上再排便；保留灌肠者应保留1小时以上

灌肠完毕观察有无腹痛、出血，如有异常应及时通知医生处理

协助入厕，观察排泄物的颜色、形状和量

撤去屏风，打开门窗，记录灌肠结果

感谢合作

（二十一）导尿告知程序

腹部手术前：排空膀胱，避免术中被损伤

尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，使患者感觉舒适

目的及作用抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克

泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合

做尿细菌培养，测量膀胱容量

为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦

关闭门窗，屏风遮挡，与患者交流沟通，解除紧张情绪

导尿前清洗外阴，不能自理者由护士协助清洗

协助患者取屈膝仰卧位，帮助脱裤，适当暴露外阴

注意保暖，保护患者隐私

嘱张口深呼吸以分散注意力，减轻腹压，减少痛苦

导尿中严格无菌操作，防止泌尿系感染

第一次放尿量不超过1000ml

保持引流通畅，遵医嘱定期开放尿管

请勿将导尿管扭曲，翻身时避免牵拉以免尿管脱出

导尿后下床活动时，尿袋高度不能超过膀胱，以免尿液逆流而感染

记录尿量、颜色及患者情况，协助穿好衣裤

感谢合作

（二十二）应用保护性约束告知程序

目的及作用防止坠床、抓伤、撞伤等意外发生，保证治疗护理顺利进行

约束前用屏风遮挡患者，以保护患者隐私权

应放衬垫，松紧适宜，定时放松、按摩以促进血液循环

用筒式约束带固定肩部，限制患者坐起

约束时应用宽绷带约束肢体，限制患者活动，常用于手腕部和踝部

用膝部约束带固定双膝，限制患者下肢活动

需要时约束躯体

约束时应注意保持患者的肢体处于功能位置

每15分钟观察评估患者一次，并满足其基本需要

约束后注意约束带的松紧度，观察测量肢体末端脉搏、色泽、温度和感觉

每2小时解开约束带5分钟，帮助翻身并协助肢体被动式运动

（二十三）压疮护理告知程序

局部组织长期受压

褥疮皮肤经常潮湿或排泄物刺激

形成原因全身营养不良或水肿，皮肤抵抗力低下

使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当、松紧不适宜

枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、脊椎体隆突处

好发部位

骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟

消瘦、长期卧床患者使用海绵垫、气垫床等

保护骨隆突处或在身体空隙处加垫

预防措施六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

加强营养，增加全身抵抗力

每两小时翻身一次

定时翻身

切勿拖、拉、推、拽，不可使用掉瓷的便盆，避免擦伤皮肤

纠正负面情绪对机体的影响，如焦虑不安、恐惧等，以免加重躯体疾病、影响治疗效果

心理指导学会宣泄方式，如找人倾诉、寻求医护人员帮助等

告知家属多理解患者，避免过分注意身体改变（压疮的形成），影响患者情绪

使用软枕、垫圈等，将患处悬空

安全告知保护皮肤，预防感染

小水疱要减少摩擦，防止破裂

增加营养，促进压疮愈合

谢谢合作

（二十四）危重及多导管患者翻身擦背告知程序

促进皮肤血液循环，预防压疮

目的

观察患者皮肤情况，保持清洁舒适

注意安全，意识不清者设床栏，防止坠床

操作前注意保暖，防止受凉

保护引流管，防止引流液倒流，避免牵拉、折叠、扭曲、脱出

观察皮肤颜色、温度、有无丘疹、水疱、硬结，防止指甲伤皮肤

保持床单清洁、干燥，注意鼻饲管、氧气管有无扭曲、脱出

操作中给予按摩，力量应足够刺激肌肉组织

询问有无不适，随时调整按摩力度

涂爽身粉，保持皮肤干燥

操作后保持床单清洁、干燥、平整，减轻对皮肤的刺激

检查身体各部位导管、输液管、引流管是否妥善固定，并注意保持通畅

谢谢合作

第八章临床检查告知程序

一、尿便常规标本采集告知程序

检查尿液、粪便的成分、性质

采集目的

协助医师诊断治疗

用物：容器、检查申请单，必要时备便盆、尿壶等

采集前准备环境：安静、隐蔽的地方

与患者交流沟通，取得配合

留取清晨第一次中段尿（因晨尿浓度较高，检验结果准确）

不可将粪便混于尿液中（粪便中的微生物可使尿液变质）

正确采集女性患者月经期不宜留取尿标本

昏迷或尿潴留患者通过导尿术留取标本。留置尿管者，夹管15~30分钟，消毒尿袋上方，以10 ml空针抽取尿液标本

采集后尽快送检（1小时内），避免放置过久影响检验结果

感谢合作

二、留取痰标本告知程序

检查痰液中的致病菌，辅助诊断呼吸系统疾病的病因

目的疗效观察

判断预后

清晨留取

时间

遵医嘱告知留取痰液标本天数（一般连续留取三天）

自然咳痰法：先用漱口液漱口，再用清水漱口，深吸气后用力

方法咳出气管深处痰液

昏迷患者可用吸痰管，外接大号注射器抽吸，也可用吸引器取

盛于专用容器中，将容器盖盖好

用清水漱口以免口腔杂菌污染

注意事项尽量避免或减少混入唾液和鼻咽部分泌物

咳痰困难者，可采用生理盐水超声雾化吸入或口服祛痰剂

感谢合作

三、静脉采血告知程序

检查血液中血细胞、血浆、血型、抗原及各种化学成分变化

采血目的协助诊断、治疗

判定患者病情进展程度

检查血清中药物浓度，作为临床用药参考

环境整洁、宽敞、明亮，作好采血部位清洁

采血前准备告知患者禁食、禁水8~10小时

与患者交流沟通，减轻紧张情绪，取得配合

严格执行手卫生规范和无菌技术操作，以防感染

暴露局部静脉，扎止血带（松紧适宜），使静脉充盈

采血时告知患者握拳，采血完毕后松拳

若静脉不明显，可用温热毛巾敷于局部，以帮助扩张静脉

按压穿刺点3~5分钟至出血停止，防止发生皮下血肿

采血后将采集的血液沿试管壁缓慢注入，以免破坏血细胞造成溶血

若为抗凝试管，应轻轻摇动8~10次

感谢合作

四、动脉采血告知程序

了解当前病情、鉴别诊断、观察疗效和评估预后

目的和意义了解机体水、电解质紊乱及酸碱度情况，便于及时纠正

了解患者的通气、换气功能（缺氧和二氧化碳潴留情况），指导用氧和调节机械通气参数

各种原因所致的呼吸衰竭

适应症心肺复苏

行机械通气的患者

向患者做好解释工作，取得配合

操作血气分析一般选用桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉采集

根据穿刺部位不同，选择不同的卧位（若穿刺桡动脉,让患者的手放在毛巾卷上并保持过伸位；若穿刺股动脉，取平卧位,穿刺侧大腿略外展、外旋）

用无菌纱布或棉球重压穿刺部位10~15分钟，勿揉，以防出血或皮下血肿

操作后如有凝血机制障碍或服用抗凝剂、溶栓治疗的患者应延长压

注意事项迫时间，直至确定无出血后方可松开

穿刺部位禁止热敷，当天不要洗澡，局部不能沾水

感谢合作

五、超声检查告知程序

协助明确临床诊断

目的及特点

操作简便、无创，可多次重复检查

胆囊、胰腺检查前，需空腹8~12小时，前一晚进食清淡饮食

检查前准备

膀胱、输尿管、妇科、产科及早孕检查者，需使膀胱充盈

检查中按检查人员要求采取适当的姿势，配合检查

擦净导电胶

检查后

协助患者穿好衣服

感谢合作

六、X线检查告知程序

协助临床诊断

常用于胸、腹、四肢等部位检查

操作方便，不受体位限制

目的及特点可直接观察肺、心脏、大血管和膈肌等器官的形态

腹部脏器一般不作透视检查，但急腹症时肠内发生密度变化，透视检查可明确诊断

四肢透视检查只用于骨折、脱位的整复或金属异物的定位

摘下项链、怀表、挂件、钢笔

检查前

不穿金属挂件衣物

检查中按检查人员要求采取适当的姿势，配合检查

嘱患者休息

检查后

取检查结果

感谢合作

七、术后“T”管胆道造影告知程序

目的及特点了解术后有无残留结石及胆道通畅情况

夹管试验有腹痛、腹胀、恶心、黄疸等症状者

禁忌证碘过敏者

心肾功能严重损害者

体位：头低30°，仰卧位

造影前准备碘过敏试验：用碘造影剂1毫升（30%泛影葡胺1毫升）于静脉内缓慢注射，5～10分钟后观察结果。如有血压、脉搏、呼吸增快和面色改变等症状即为阳性，禁用碘造影

备好造影剂

注射造影剂，拍片

造影中检查过程中注意安全，防止坠床

一旦出现不适症状，及时告知医护人员

造影后开放引流24小时，以便将造影剂充分排出体外，避免引起不适

感谢合作

八、CT检查告知程序

协助临床诊断，反映各器官和组织病变情况

目的及特点

提供各器官横断面图像

腹部CT需禁饮食8~12小时

检查前准备盆腔CT需清洁肠道，使膀胱充盈

摘下手表、项链等金属挂件

检查中配合检查，观察其反应

嘱患者休息

检查后需做增强造影者，做药物过敏试验，试验阴性者可做增强CT，试验阳性者禁做

告知领取检查结果时间

感谢合作

九、心电图检查告知程序

对某些疾病特别是心血管病的诊断有重要价值

目的及特点应用微电极技术从身体表面将心脏的电活动引导出来

简单、实用的无创性检查

屏风遮挡

检查前准备取下首饰、手表等金属物

清洁皮肤、拭去污垢，增加良好接触性，避免干扰

勿随意移动身体，以免干扰，影响结果

检查中

避免接打手机，以免干扰，影响结果

摘除电极后擦净传导胶

检查后协助患者穿好衣服

取检查结果

感谢合作

十、脑电图检查告知程序

通过脑电波描记大脑皮层的神经节活动

目的及意义

可作为颅脑损伤、癫痫、脑血管等疾病的检查

三天内停用镇静药和抗癫痫药

检查前准备清洁头部、进食后作检查，利于清楚描记脑电波

签知情同意书

取坐位或卧位，头部制动

检查中与患者交流沟通，解除其恐惧心理

放松、配合检查，做睁眼动作和深呼吸运动

整理用物

检查后

取检查结果

感谢合作

十一、胃镜检查告知程序

早期发现胃肠病变

目的及特点可直接看到空腔器官及间隙病变

作息肉摘除、取异物、止血或行活组织检查

讲解检查注意事项，消除顾虑，取得配合

检查前准备术前禁食、禁水8~12小时，做好心电图、胸透检查

取出活动义齿

签知情同意书

检查中配合检查，注意观察其反应

2小时内禁食、禁水

检查后普通胃镜咽喉部麻醉消失后进温凉的半流食

无痛胃镜检查后，禁止立即开车、骑车，禁食辛辣食品及含酒精成分的饮品

取检查结果

感谢合作

十二、结肠镜检查告知程序

早期发现肠道病变

目的及特点可直接看到空腔器官及间隙病变

用于内镜治疗某些疾病或进行活组织检查

术前三天进软食

前一晚进流食，口服果导片4片

检查前检查日早晨7点口服甘露醇250ml+生理盐水500ml

检查日禁食，可进水

签知情同意书

检查中配合检查，张口呼吸，利于肌肉松弛

检查后2小时可进食少渣饮食，连续3日

检查后观察腹部体征及大便情况，化验粪便隐血连续3次

观察有无出血、穿孔等并发症，发现异常及时告知医护人员采取相应措施

3天内不宜做钡剂灌肠检查，以防穿孔

感谢合作

十三、纤维支气管镜检查告知程序

胸部X线阴影原因不明、肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞症

适应症可疑异物或肿瘤

确定咯血原因及出血部位

各种局部治疗

严重肝肾功能不全者

严重心肺功能不全者

禁忌证主动脉瘤有破裂危险者

近期有哮喘发作或大咯血者

凝血功能障碍者

麻醉用药过敏者

与患者交流沟通，消除紧张情绪，取得配合

检查前准备必要的体格检查

术前4小时禁饮食

术前半小时给予常规术前用药

签知情同意书

取仰卧位，不能半卧或半坐位

检查中保持情绪稳定

配合医师行深吸气、咳嗽等动作

禁食2小时，2小时后进食温凉流质或半流质饮食

检查后轻轻咯出血液或痰液，半小时内少说话

注意事项若发现患者出血量较多、气急、呼吸困难等，要及时通知医护人员

感谢合作

十四、膀胱镜检查告知程序

观察尿道、膀胱内及输尿管口有无病灶存在

目的及意义钳取疑似病变组织作病理检查

取输尿管结石或膀胱结石

行逆行肾盂造影

嘱患者清洗外阴，检查当日多饮水

与患者交流沟通，减轻其焦虑、紧张情绪，取得配合

检查过程中保持安静，避免突然动作造成损伤

操作前检查时带B超、X线等检查资料

告知可能出现的并发症（泌尿系统感染、出血）

签知情同意书

询问患者有无药物过敏史（局麻药、造影剂等）

嘱患者排空膀胱

取膀胱截石位

操作时常规消毒会阴部、尿道外口（必要时行尿道表面麻醉）

指导患者深呼吸，以减轻不适感

操作后协助患者穿衣，禁止立即站立

嘱检查后卧床休息一段时间，避免眩晕

健康指导检查后大量饮水以冲洗膀胱

遵医嘱服抗生素1~3日，不适时及时就诊

感谢合作

第九章护理应急预案和流程

一、突发意外伤害事件护理应急预案与流程

【应急预案】

1、急诊科护士接到120突发意外伤害救援电话后，立即报告护士长、科主任，护士长逐级上报护理部、医院办公室、院总值班。同时立即出诊，进行院前急救。

2、医务科、护理部接到通知后，根据伤情启动医院急救小组人员到急诊科待命，备

好抢救仪器、设备，做好紧急抢救准备。

3、护理部根据伤情或上级指示，启动第二救援队待命。

4、伤患者来院后，急诊科护士立即采取抢救措施。

5、急诊科人力不足时，由医务科、护理部或院总值班调集相关科室医生、护士参加

急救工作。

6、医务科、护理部或院总值班负责组织协调伤员的急救、转科等工作，并通知相关

科室做好收治伤患者的准备。

7、医护人员护送伤患者做相关检查，并转送到相应科室。

8、来院伤患者突发意外情况时，所在科室应就地进行抢救，并迅速通知急诊科或相

关科室医护人员前往参加抢救或将伤患者转至相关科室进一步抢救，同时报告医务科、护理部协助组织抢救。

9、向伤患者家属交代病情并做好抢救记录，同时由专人负责伤患者登记工作。

【流程】

突发意外伤害事件呼救令

转送到相关科室

做相关检查

急诊抢救

伤员到急诊科

出诊、院前急救

加

参

逐级上报

通知相关科室准备收治病员

组织应急人员到急诊科待命

突发意外伤害事件呼救令

急诊科

迅速派出急救人员、车辆赶赴现场

夜间、节假日通知院总值班

护士长

伤员运回急诊科

医务部护理部

业务副院长

院内急救物品、药品、器材准备，医护人员调配

检伤、分诊

遵医嘱急救处理

院长

危重病员

轻病员

出院

安置体位

留观

一般急诊处理

吸氧

建立静脉通道

经系列抢救后，病员病情稳定

住院

心电监护

手术

遵医嘱给药

死亡

做好记录

二、急性食物中毒应急预案与流程

【应急预案】

1、接到120急救中心电话，迅速准备好抢救物品、药品、器械。

2、立即通知科主任、护士长，根据中毒人员的多少，及时报告医务科、护理部，

必要时启动医院急救小组成员。

3、患者到达急诊科后，立即根据病情轻重进行分诊，较重者送抢救室进行抢救，

轻者送急诊观察室或相应科室治疗。

4、遵医嘱为患者实施有效抢救措施：

（1）催吐：无呕吐者可催吐（机械性刺激或用催吐剂）。

（2）洗胃：立即用温开水或治疗溶液反复洗胃，直至洗出澄清液为止。收集第一次

洗出的胃内容物送检。

（3）导泻：中毒时间较长者，可给硫酸镁15~30g，一次口服。对吐泻严重的患者，可不用洗胃、催吐、导泻措施。

5、对吐、泻较重丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，

应尽量鼓励多喝糖盐水、淡盐水，不能饮水者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。

6、对腹痛、呕吐严重、烦躁不安者遵医嘱给予治疗，如有休克，进行抗休克治疗。

7、加强巡视，密切观察患者病情变化，发现异常，立即报告医生进行处理。

8、做好患者登记及抢救护理记录。

【流程】

通知科主任、护士长，

报告医务科、护理部

遵医嘱抢救

做好救治准备

分诊

接到电话

催吐

胃内容物送检

建立静脉通道

洗胃

导泻

对症处理

观察病情

做好记录

三、药物引起过敏性休克应急预案与流程

【应急预案】

1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速

报告医生。

2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30

分钟再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，注意保暖。

3、给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸抑制时应给予人工呼吸，喉头水肿影响呼

吸时，应立即准备气管插管，必要时配合医生行气管切开。

4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体

液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂和抗组胺及皮质激

素类药物。

5、发生心脏骤停，立即进行心肺复苏抢救措施。

6、密切观察患者生命体征、尿量等变化。患者未脱离危险前不宜搬动，做好记录，

与家属做好沟通，取得配合。

7、按《医疗事故处理条例》规定，在6小时内据实及时准确记录抢救过程。

【流程】

皮下注射盐酸肾上腺素

立即停药，通知医生

平卧

吸氧

若发生心脏骤停，立即行心肺复苏

遵医嘱用药

建立静脉通道

与家属沟通

记录抢救过程

密切观察病情变化

行复苏后进一步治疗处理

四、药物不良反应应急预案与流程

【应急预案】

1、护士用药物前应仔细阅读药物说明书，了解药物治疗效果及副作用。

2、向患者及家属讲解所用药物的副作用和注意事项。

3、用药过程中加强巡视，发现患者出现药物不良反应时，应立即停药，通知主管医生处理。

4、报告药剂科，作相应调查、分析。填写护理不良事件上报单，报护理部。

5、密切观察患者病情变化，做好记录。

6、关心安慰患者，做好心理护理。解答患者及家属疑问，减轻恐惧和不安情绪。

【流程】

发生药物不良反应

减慢或停止输液，保留静脉通道，更换液体及输液器

通知医生及护士长

遵医嘱用药，对症治疗

密切观察，并记录

做好心理护理

必要时封存液体及输液用具送检

上报药剂科、护理部，并填写不良事件上报单

五、用药错误应急预案与流程

【应急预案】

1、护士执行医嘱时，应严格执行“三查、十对、一注意”

2、若发现用药错误，应立即停药，用错静脉药物应立即更换输液器及液体。

3、报告主管医生和护士长，判断对患者是否造成伤害或严重后果。

4、若暂无症状或未造成伤害，尽量不惊动患者，随时观察其反应。一旦发生药物

过敏性休克等严重后果，应立即就地进行抢救。

5、密切观察患者病情变化，作好记录。填写护理不良事件上报单，报护理部。

6、在事件处理过程中，护士要关心体贴患者，作好心理护理，解答患者及家属疑

问，减轻患者的恐惧和不安情绪。

【流程】

采取急救措施，降低对患者的损害

立即停药，通知医生、护士长

发现用药错误

密切观察

病情变化

尽量不惊动病人

无症状或无不良影响

判断后果严重程度

做好患者及家属的安抚及善后工作

填报护理不良事件报告单上报护理部

造成严

重后果

立即

抢救

做好记录

组织讨论，分析整改

六、急诊患者突发呼吸心跳骤停应急预案与流程

【应急预案】

1、急诊患者做检查或入院时，医护人员要详细向家属交待患者病情，以及入院

途中可能出现的情况。电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好准备工作。

2、护送人员在途中应密切观察患者病情，对出现的异常情况能够进行应急处理。

3、患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头后仰，开放气道，

行人工呼吸及胸外心脏按压，同时根据发生地点进行不同的后续抢救措施。

4、如发生在检查途中或检查科室，护送人员应边抢救，边电话通知急诊科。急诊科应立即派人携带必要的抢救物品前去积极进行抢救，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。

5、如发生在离住院病区较近时，应先通知病房医护人员对患者进行抢救，再通知急诊科医护人员去病区共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。

【流程】

立即就地抢救

呼叫其他医护人员参加抢救

采取相应急救措施

继续抢救

转至急诊科或病房

建立静脉通道

心肺复苏、人工呼吸

七、住院患者发生猝死应急预案与流程

【应急预案】

1、住院患者因病情变化，突然意识丧失、大动脉搏动消失，应迅速做出准确判断，是否发生心脏骤停。

2、证实患者发生猝死时，应立即就地行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施。同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员参与抢救。

3、若为室颤造成心脏骤停时，立即进行除颤术。若未转复为窦性心律，可反复进行除颤。

4、若为非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。

5、及时建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。

6、进行脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。

7、抢救期间应严密观察患者生命体征、意识和瞳孔变化，并及时报告医生，做好记录。

8、患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征平稳后，做好基础护理和心理护理，安慰患者及家属。

9、抢救结束后6小时内督促医生补记医嘱，及时据实准确地记录抢救过程。

【流程】

患者发生猝死

通知医生及家属

实施心肺复苏

建立静脉通道，吸氧，心电监护等

记录抢救过程

遵医嘱用药

做好基础护理、心理护理

监测生命体征

八、住院患者自杀应急预案与流程

【应急预案】

1、发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管医生。

2、检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品应予没收，锁好门窗，防止意外。

3、告知家属24小时陪护，不得离开。

4、详细交接班，同时多关心患者，密切注意其情绪及心理变化。

5、查找患者自杀原因，有针对性的给予心理疏导，尽量减少对患者的不良刺激。

6、发现患者自杀时，立即报告护士长及主管医生，携带必要的抢救物品、药品与医生一同奔赴现场进行抢救。

7、判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救。

8、抢救无效，保护好现场（病房内及病房外现场）。

9、通知医务科、院总值班、保卫科及护理部，听从上级安排处理。

10、协助主管医生通知家属，并做好安抚工作。

11、及时准确做好护理记录。

【流程】

采取安全防范措施

报告护士长及主管医生

发现患者有自杀倾向

告知家属24小时陪护

观察患者情绪及心理变化

各班详细交接

查找患者自杀原因

关心患者，并进行心理疏导

发现患者自杀后

立即就地进行抢救

通知护士长、医生

保护事发现场

详细记录

做好家属的安抚工作

通知医务科、护理部及保卫科

九、住院患者外出不归应急预案与流程

【应急预案】

1、发现住院患者擅自外出不归超过24小时，应立即报告护士长及主管医生。

2、及时通知医务科和护理部（夜间通知院总值班）。

3、查找患者或家属联系电话，或通知院保卫科协助查找，尽可能查找患者去向。

4、患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品及贵重物品，登记后交护士长保管。

5、详细记录患者外出过程。

【流程】

与患者家属联系

发现患者外出不归

报告护士长、主管医生

报告医务科、护理部或总值班

确属外出不归

保管好贵重物品

详细记录外出过程

十、住院患者发生跌倒/坠床应急预案与流程

【应急预案】

1、患者不慎跌倒/坠床，应立即奔赴现场，同时马上通知医生及患者家属。要积极采取补救措施，以减少或消除由于跌倒/坠床后造成的不良后果。

2、初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4、病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。遵医嘱开始必要的检查及治疗。

5、严密观察患者病情变化，及时评估实施治疗和护理措施后的效果，做好记录。

6、做好健康宣教，提高患者的自我防范，尽可能避免再次受伤。

7、立即上报，24小时内填写不良事件报告单上报护理部。

8、认真记录患者跌倒/坠床经过及抢救过程。

【流程】

患者发生跌倒/坠床

通知医生及家属

查看患者伤情

报告护士长

填写不良事件报告单

检查患者伤情，做相应检查

安慰患者

根据伤情，对症治疗

监测生命体征

上报护理部

记录受伤情况

做好交班，继续观察

了解原因，采取措施，避免再次意外伤害

十一、住院患者发生躁动应急预案与流程

【应急预案】

1、发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，同时通知医生。

2、遵医嘱建立静脉通路，给予镇静药物，使用保护性约束制动。

3、监测生命体征，备好抢救仪器和物品。

4、通知家属，交代病情，取得合作。

5、遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察，防止并发症。待病情好转时，及时终止使用制动约束器具。

6、加强基础护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。

7、做好护理记录。

【流程】

遵医嘱建立静脉通路用药

及时通知医生

说服并制动约束患者

发现患者躁动

保护性约束制动

监测患者生命体征

备好抢救仪器药品

与家属沟通

做好护理记录

加强基础护理

遵医嘱使用制动约束器具

十二、住院患者出现精神症状应急预案与流程

【应急预案】

1、患者出现精神症状时，立即通知医生及护士长（夜间通知院总值班）。

2、采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

3、通知患者家属，要求家属24小时陪护。

4、如果患者出现过激行为，应立即通知保卫科或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

5、协助医生请专科会诊。

6、遵医嘱给予患者药物治疗。

7、遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。

【流程】

采取保护措施，防自伤和他伤

通知医生和护士长

发现患者出现精神症状

要求家属24小时陪护

患者出现过激行为

通知相关部门处理，并采取躯体约束

严密观察，防止意外损伤

约束与行动限制

遵医嘱用药

十三、住院患者发生误吸时应急预案与流程

【应急预案】

1、患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位、头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

2、及时清理口鼻腔内痰液、呕吐物等，保持呼吸通畅，给予氧气吸入。

3、监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4、必要时遵医嘱建立静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5、做好抢救记录，通知家属交代病情。

【流程】

保持呼吸通畅，给予氧气吸入

立即抢救，

通知医生

发现患者出现误吸

迅速清除

口鼻腔异物

严重紫绀、意识障碍采用机械通气，气管插管或气管镜吸引

取出异物

监测生命体征、血氧饱和度

建立静脉通路，备好抢救物品和物品

记录抢救过程

十四、患者发生输液反应应急预案与流程

【应急预案】

1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
2、报告医生和护士长，根据反应类型及程度，遵医嘱进行处理。

3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、若发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即夹闭静脉管路，更换输液器或排空输液器内残余空气，将患者置左侧卧位和头低脚高位，遵医嘱给予氧气吸入和药物治疗。

5、若发现患者出现肺水肿症状时（循环负荷过重），立即停止输液或将输液速度降至最低，将患者置端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担；高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30％的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸；遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物；必要时行四肢轮流结扎，每隔5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

6、密切观察患者病情变化，做好抢救记录。

7、保留液体及输液器具，必要时送检。

8、填写不良事件上报单，上报护理部。

【流程】

发生输液反应

通知医生，根据反应类型及程度进行处理

空气栓塞：

更换输液器或排空残余空气

左侧卧位头低足高

高流量吸氧

对症处理

循环负荷过重：

停止或减慢输液速度，端坐位

高流量吸氧

遵医嘱用药

或四肢轮流结扎

发热反应：

撤除所输液体

更换液体输液器

物理降温

遵医嘱用药（解热镇痛、抗过敏）

静脉炎：

更换输液部位

患肢抬高制动

局部处理

严重者积极进行进一步抢救治疗

保留液体及输液器具，

必要时送检

严密观察病情变化，做好记录

填写不良事件上报单，上报护理部

十五、患者发生输血反应应急预案与流程

【应急预案】

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水。

2、报告医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3、患者病情紧急应及时备妥抢救药品与物品，配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。
4、密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑
5、怀疑溶血等严重反应时，将保留的血袋及重新抽取的患者血标本一起送输血科。

6、按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

发生输血反应

【流程】

通知医生、输血科，根据反应类型及程度进行处理

过敏反应：

减慢输血速度

遵医嘱用药

（抗过敏、抗休克）

必要时行气管切开及CPR

发热反应：

减慢输血速度

物理降温

遵医嘱用药（解热镇痛、抗过敏）

溶血反应：

立即停止输血

换输生理盐水

遵医嘱用药（碱化尿液、抗休克）

双侧腰部热敷

抽血重做配血试验

严重者积极进行进一步抢救治疗

严密观察病情变化，做好记录

保留血袋送检，

必要时封存输血器具

填写输血反应报告卡，

上报输血科

十六、患者应用化疗药物出现外渗应急预案与流程

【应急预案】

1、立即停止化疗药物输入，及时通知主管医师和护士长。

2、用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml 配制）局部封闭，可稀释外漏药液和阻止药液扩散，又可起到止疼作用。封闭液的量可根据需要配制。

3、外渗24 小时内可用冰袋局部冷敷（可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散），期间应加强观察，防止冻伤。

4、抬高患肢，避免患处局部受压，外涂喜疗妥。

5、外渗局部肿胀严重，可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。

6、严密观察患者局部皮肤情况，并记录处理过程及效果，做好交接班。

7、关心体贴患者，做好心理护理。

【流程】

药物局部封闭

通知医生和护士长

立即停止化疗药物输入

肿胀严重，可局部湿敷和涂药

24小时内局部冷敷

抬高患肢，局部外涂药物

局部外敷

严密观察患肢皮肤

关心患者，做好心理护理

记录处理过程及效果

十七、患者导管异常脱落应急预案与流程

【应急预案】

1、发现患者导管滑脱，立即通知医生。

2、安慰患者，协助患者取合适体位，不可自行将滑脱的导管送回。

3、根据患者情况和导管性质，做紧急处理。

4、配合医生根据患者病情采取相应的应对措施。

5、密切观察患者生命体征和专科症状，做好护理记录。

6、记录脱管原因，填写护理不良事件上报表报护理部。

【流程】

导管异常脱落，立即通知医生

安慰患者，取合适体位，不可自行将滑脱的导管送回

根据患者情况和导管性质，做紧急处理

其它引流管脱落：

立即用纱布覆盖伤口

脑室引流管脱落：

立即用无菌纱布覆盖引流口，防止气颅

胸腔闭式引流管脱落：

立即封闭伤口，防止气胸

气管插管脱落：

气管切开使用呼吸机患者发生脱管，立即用血管钳撑开气管切口处

配合医生做好应对处置

观察患者病情变化，做好护理记录

填写不良事件上报单，上报护理部

十八、使用呼吸机过程中突遇断电应急预案与流程

【应急预案】

1、护士应熟知使用呼吸机患者的病情。

2、患者在使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况，护士应携带简易呼吸器到床前，立即使患者脱离呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，保持患者有效通气，同时通知值班医生作进一步处理。

3、严密观察患者呼吸、面色、意识等情况。

4、及时与有关部门联系（电工房、医院办公室、医务科、护理部，夜间院总值班），迅速采取各种措施，尽快恢复通电。

5、停电期间，医护人员不得离开患者，以便及时处理意外情况。

6、来电后重新将呼吸机与患者呼吸道连接，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。

7、将停电经过、应急措施及患者生命体征，记录在护理记录单上。

【流程】

通知值班医生

使用简易呼吸器

呼吸机脱机

突然停电

保证有效通气

观察病情变化

立即联系有关部门

尽快恢复通电

来电后重新调整、应用呼吸机

随时处理意外情况

准确记录

十九、气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案与流程

【应急预案】

1、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据情况进行处理。

2、气管切开时间在一周以内脱管者，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知医生进行重新置管。

3、气管切开时间超过一周窦道形成时，更换导管重新置入，连接呼吸机，氧浓度调至100%，然后根据病情再调整。

4、迅速准备好抢救药品和物品，如出现呼吸、心跳骤停时立即行心肺复苏。

5、配合医生查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

6、严密观察生命体征、神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医生进行处理，并记录抢救过程。

【流程】

根据病情处理

立即抢救

脱管

通知医生

重新置管

调节氧浓度

配合查动脉血气分析

调整呼吸机参数

记录抢救过程

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观察生命体征

二十、手术中突然停电应急预案与流程

【应急预案】

1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等。

2、在手术中若遇突然停电时，立即就近取应急照明灯，保证手术间照明，以保手术的顺利进行。

3、检查停电原因：若为一个手术间停电，检查是否为跳闸或保险丝有问题；若为全科停电，立即启用各仪器备用蓄电池维持工作，同时通知电工班、总务科等进行发电。

4、停电期间各手术间护士无特殊情况不得离开手术间，应配合麻醉医生密切观察患者病情变化，以便及时处理。

5、将使用中的仪器电源关闭，避免突然来电损坏仪器。

6、来电后，打开手术所用仪器，重新调整参数。

7、将停电经过、时间、原因、患者情况及手术进行情况，记录在护理记录单上。

8、护士应熟悉电工班电话及各手术间所属电闸、开关位置。

9、仪器蓄电池随时保持备用状态，专人负责，定期检查，以保证应急使用。

【流程】

启用蓄电池维持工作

查找停电原因

启动应急设施

手术中突然停电

观察患者病情

通知电工班

来电后重新调整各参数

关闭用电仪器

蓄电池充电备用

记录停电过程及患者情况

二十一、突发意外伤害事件手术室应急预案及流程

【应急预案】

1、遇突发公共卫生事件患者需手术时，立即通知手术室人员到达手术室进行抢救。

2、按通知的患者伤情，合理安排手术间和人员，由科主任和护士长统一指挥。

3、洗手护士准备好器械包、敷料和一次性用物。

4、巡回护士备好手术电凝刀、吸引器、输液用品、中心吸氧等装置，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。

5、密切配合手术医师进行手术。

6、安排专人负责取血、送标本等外出工作，保证患者在最短时间内得到有效抢救。

7、根据手术情况随时与消毒供应中心、护理部、医务科联系协调，并做好记录。

【流程】

按伤情合理安排手术

通知相关人员到达手术室

遇有突发事件患者手术

准备好手术用品，尽快抢救手术

密切配合医生手术

做好记录及时报告

二十二、手术室发生物品清点差错应急预案及流程

【应急预案】

1、手术前后必须认真清点所有物品、器械数量，并记录在护理记录单上。

2、根据记录数据，严格查对清点。如出现误差时，应立即通知手术者和护士长，再次仔细检查，直到无误。

3、严格坚持术中使用过的物品不离开本手术间的原则。

4、在确保患者病情不受影响的情况下，且再三查找无效时，与手术者商讨，是否拍X线片检查和采用其它方法检查。

5、若经上述方法仍未找出，并再次确认不在伤口内，关闭伤口。术毕，请手术者在手术护理记录单上签字，巡回护士在记录单上注明查找的经过。

【流程】

仔细检查所有地方

立即通知手术者和护士长

发现物品差错

采用其它方法检查

确认不在伤口内

关闭伤口

巡回护士准确记录查找经过

手术者在记录单上签字

二十三、发生护理纠纷应急预案与流程

【应急预案】

1、护理人员应严格执行查对制度，防止护理纠纷或事故发生。

2、一旦发生护理纠纷或事故，立即报告护士长和科主任。同时积极与患者及家属沟通，采取适当补救措施。

3、密切观察患者病情变化，做好护理记录。

4、若事件重大必须上报护理部、医务科及分管院长。

5、填写护理不良事件上报单，报护理部。

及时报告护士长、科主任

积极安抚患者，采取有效措施尽量减少对患者的伤害

发生护理纠纷或事故

【流程】

必要时上报护理部、医务科

特殊重大事件报告分管院长

二十四、突发火灾/地震意外事件应急预案及流程

【应急预案】

1、当突发火灾/地震时，值班护士应立即通知其他医务人员及护士长，同时上报保卫科、院领导（夜间通知院总值班）。

2、根据火势，现场医护人员组织其他人员应用现有的灭火器材积极扑救。

3、发现火情无法扑救时，马上拨打119报警，并告知准确位置

4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

5、将患者撤离疏散到安全地带，稳定情绪，保证患者生命安全。

6、火灾撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。

7、护理人员组织患者撤离时，要注意维护秩序，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

8、尽可能切断电源，撤出易燃、易爆物品，并抢救贵重仪器设备及重要资料。

9、地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员生命及国家财产安全。

10、发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。

11、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。

12、遵循高层先撤，危重、老人、儿童先撤，患者先撤，医务人员最后撤离的原则。

突发火灾/地震发生

【流程】

上报保卫科、医务科

护理部、院领导

立即通知其他医务人员及护士长

安慰患者及家属，稳定其情绪，

维护病区秩序及安全

地震来临，听从统一指挥

发生火灾，现场积极扑救

关闭电源、水源、气源

无法扑救，拨打119报警

保障人员生命及财产安全

关闭门窗，减慢火势扩散

将患者疏散至安全地段，稳定情绪

将患者疏散至院内空地和广场

尽可能切断电源。撤离时走安全通道，用湿毛巾遮住口鼻，以最低的姿势或匍匐快速前进。

情况紧急不能撤离应就近寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头、颈、眼，遮住口鼻

能行走的患者在医务人员的带领下撤离病房，不能行走的患者由医务人员帮助或背、抬到空地处

遵循高层先撤，危重、老人、儿童先撤，患者先撤，医务人员最后撤离的原则。

清点人数，安慰患者，维持现场秩序

二十五、患者突然发生病情变化时的应急程序

1、发现患者突然发生病情变化，应立即通知值班医生。

2、立即准备好抢救物品及药品。

3、积极配合医生进行抢救。

4、协助医生通知家属，如医生抢救工作紧张可通知住院处，由住院处通知家属。

5、某些重大抢救或重要人物的抢救，应按规定及时报告医务处、护理部或院总值班。

6、密切观察患者病情变化，及时书写护理记录。

二十六、患者发生消化道大出血时的应急程序

1、发现患者发生大出血，嘱其绝对卧床，头稍高并偏向一侧，防止呕吐物误吸。

2、立即通知值班医生，备好抢救车、负压吸引器、简易呼吸器、麻醉机等抢救设备，积极配合抢救。

3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。

4、及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

5、给予吸氧。

6、严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

7、准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的颜色、性质及量，判断患者出血量，防止发生并发症。

8、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4℃，一次性灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液清澈为止。

9、采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可遵医嘱行胃内灌注去甲肾上肾腺素，即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善逐渐减少频次，直至出血停止。

10、加强巡视和病情观察，认真做好护理记录和交接班。

11、做好心理护理，关心安慰患者。

二十七、患者转运途中突然发生病情变化的应急程序

1、患者转运需专人陪同，危重患者转运需由医护人员陪同。

2、转运途中需仔细观察患者生命体征和病情变化，注意听取患者主诉。

3、发现患者突然发生病情变化，配合医生立即给予紧急救治。必要时立即将患者送入途中最近的医疗单元实施急救。

4、及时通知病房主管医生、护士长。必要时报告医务处、护理部或院总值班室。

5、协助医生通知家属，如医护抢救工作紧张可通知住院处，由住院处通知家属。

6、密切观察患者病情变化，做好护理记录。

二十八、停水和突然停水的应急程序

（一）接到停水通知后，做好停水准备。

1、告知患者停水时间。

2、给患者备好使用水和饮用水。

3、病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

（二）突然停水时，白天与维修科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

（三）加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。

二十九、泛水的应急程序

1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。

2、如不能自行解决，立即找维修科，夜间可通知院总值班协助联系维修科值班人员。

3、协助维修人员的工作，白天可通知病室保洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。

4、告诫患者切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证安全。

三十、停电和突然停电的应急程序

1、接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，救治仪器如使用电动力工作时，需备替代的方法。

2、如遇突然停电，立即检查有储电功能的仪器运作情况，无储电的仪器如血液透析机，应马上使用替代方法，维持正常运转。

3、使用呼吸机的患者，必须立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器进行人工呼吸，若呼吸机内置蓄电池，检查蓄电池是否能够维持呼吸机正常运转。

4、立即通知值班医生和护士长，统一指挥，病房全部人力投入患者紧急救治中。

5、电话通知电工组查询停电原因并尽快恢复用电，并电话通知医务处、护理部，夜间通知院总值班，协助临床解决停电造成的困难。

6、加强巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。

三十一、失窃的应急程序

1、如发现失窃，保护现场。

2、通知保卫处到现场处理，夜间通知院总值班。

3、协助保卫人员进行调查工作。

4、维持科室秩序，保证患者医疗护理安全。

三十二、遭遇暴徒的应急程序

1、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，采取必要措施保护患者和自身安全。

2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班，或寻求在场其它人员的帮助。

3、安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产安全。

4、暴徒逃走后，注意其走向，主动协助保卫人员的调查工作。

5、尽快恢复科室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。

三十三、化学药剂泄漏的应急程序

1、当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下。

2、溅到皮肤上时，根据药剂性质立即用大量流动水冲洗或用棉花、吸水布吸干皮肤上药液，进行妥善处理。

3、通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。

4、及时上报上级，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验，防止类似事件发生。

三十四、有毒气体泄漏的应急程序

1、发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。

2、立即开窗通风，应用科室内所有通风设备加强换气。

3、如毒气源在科室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。

4、及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。

5、维护科室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。

附：护理相关法律法规

《临床输血技术规范》

第一章总则

第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定本规范。

第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

第四条二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
第二章输血申请

第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

第七条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

第八条亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

第九条患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有前科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。

第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

第十一条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。
第三章受血者血样采集与送检

第十二条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。
第十三条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进逐项核对。

第四章交叉配血

第十四条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

第十六条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。

第十七条  凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：
    交叉配血不合时；
    对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

第十八条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

第五章血液入库、核对、贮存

第十九条全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

第二十条输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

第二十一条按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

第二十二条保存温度和保存期如下：

品种	保存温度	保存期
浓缩红细胞(CRC)	4±2℃	ACD:21天 CPD:28天 CPDA:35天
少白细胞红细胞(LPRC)	4±2℃	与受血者ABO血型相同
红细胞悬液(CRCs)	4±2℃	(同CRC)
洗涤红细胞(WRC)	4±2℃	24小时内输注
冰冻红细胞(FTRC)	4±2℃	解冻后24小时内输注
手工分离浓缩血小板(PC-1)	22±2℃(轻振荡)	24小时(普通袋)或5天(专用袋制备)
机器单采浓缩血小板(PC-2)	(同PC-1)	(同PC-1)
机器单采浓缩白细胞悬液(GRANs)	22±2℃	24小时内输注
新鲜液体血浆(FLP)	4±2℃	24小时内输注
新鲜冰冻血浆(FFP)	-20℃以下	一年
普通冰冻血浆(FP)	-20℃以下	四年
冷沉淀(Cryo)	-20℃以下	一年
全血	4±2℃	(同CRC)

其他制剂按相应规定执行
当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。

第二十三条贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3为合格。
第六章发血

第二十四条配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

第二十五条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

第二十六条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：
1．标签破损、漏血；
2．血袋有破损、漏血；
3．血液中有明显凝块；
4．血浆呈乳糜状或暗灰色；
5．血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
6．未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
7．红细胞层呈紫红色；
8．过期或其他须查证的情况。
第二十七条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天,以便

对输血不良反应追查原因。

第二十八条血液发出后不得退回。

第七章输血

第二十九条输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

第三十条输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

第三十一条取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

第三十二条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液进，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

第三十三条  输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
    1．减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；
    2．立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

第三十四条  疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
    1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
    2．核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
    3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
    4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：
    5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
    6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
    7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

第三十五条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。

第三十六条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

第三十七条本规范由卫生部负责解释。

第三十八条本规范自2000年10月1日起实施。

附件一成分输血指南

附件二自身输血指南

附件三手术及创伤输血指南

附件四内科输血指南

附件五术中控制性低血压技术指南

附件六输血治疗同意书

附件七临床输血申请书

附件八输血记录单

附件九输血不良反应回报单

附件1

成分输血指南

一、成分输血的定义
血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。
    二、成分输血的优点
成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，各地应积极推广。
    三、成分输血的临床应用
    （一）红细胞

品名	特点	保存方式及保存期	作用及适应证	备注
浓缩红细胞（CRC）	每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml~120ml，红细胞压积0.7-0.8。含血浆30ml及抗凝剂8~10ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格：110~120ml/袋。	4±2℃ ACD：21天CPD：28天CPDA：35天	作用：增强运氧能力。适用：①各种急性失血的输血；②各种慢性贫血；③高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；④小儿、老年人输血。	交叉配合试验
少白细胞红细胞（LPRC）	过滤法：白细胞去除率96.3-99.6%,红细胞回收率＞90%；手工洗涤法：白细胞去除率79±1.2%,红细胞回收率＞74±3.3%;机器洗涤法:白细胞去除率＞93%，红细胞回收率＞87%。	4±2℃24小时	作用：（同CRC）适用：1.由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；2.防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）。	与受血者ABO血型相同
红细胞悬液（CRCs）	400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400ml或20ml全血制备	（同CRC）	（同CRC）	交叉配合试验
洗涤红细胞（WRC）	400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3~4次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率＞80%，血浆去除率＞90%，RBC回收率＞70%。规格：由400ml或200ml全血制备	（同LPRC）	作用：增强运氧能力。适用：①对血奖蛋白有过敏反应的贫血患者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③阵发性睡眠性血红蛋白尿症；④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。	主侧配血试验
冰冻红细胞（FTRC）	去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80℃保存,保存期10年,解冻后洗涤去甘油,加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率＞98%；血浆去除＞99%；RBC回收＞80%；残余甘油量＜1%。洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K+、NH3等。规格：200ml/袋	解冻后4±2℃24小时	作用：增强运氧能力。适用：①同WRC②稀有血型患者输血;③新生儿溶血病换血;④自身输血。	加原血浆悬浮红细胞要做交叉配血试验.加生理盐水悬浮只做主侧配血试验

(二)血小板

品名

特点

保存方式及保存期

作用及适应证

备注

手工分离浓缩血小板(PC-1)

由200ml或400ml全血制备。血小板含量为≥2.0×1010/袋20~25ml≥4.0×1010/袋40ml~50ml规格:20ml~25ml/袋 40~50ml/袋。

22±2℃(轻振荡)24小时(普通袋)或5天(专用袋制备)

作用：止血。

适用：①血小板减少所致的出血；②血小板功能障碍所致的出血需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。

需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。

机器单采浓缩血小板（PC-2）

用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集,每袋内含血小板≥2.5×1011,红细胞含量＜0.41ml。

规格:150~250ml/袋。

(同PC-1)

ABO血型相同

（三）白细胞

品名

特点

保存方式及保存期

作用及适应证

备注

机器单采浓缩白细胞悬液(GRANs)

用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集。

每袋内含粒细胞≥1×1010

22±2℃

24小时

作用:提高机体抗感染能力。

适用:中性粒细胞低于0.5×109/L，并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者。(从严掌握适用症)

必须做交叉配合试验ABO血型相同

（四）血浆

品名	特点	保存方式及保存期	作用及适应证	备注
新鲜液体血浆（FLP）	含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为6~8g/%；纤维蛋白原0.2~4g%;其他凝血因子0.7~1单位/ml规格：根据医院需要而定。	4±2℃24小时（三联袋)	作用：补充凝血因子，扩充血容量。适用：① 补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、Ⅷ);② 大面积烧伤、创伤。	要求与受血者ABO血型相同或相容
新鲜冰冻血浆（FFP）	含有全部凝血因子。血浆蛋白为6~8g/%;纤维蛋白原0.2~0.4g%;其他凝血因子0.7~1单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块。规格：200ml,100ml,50ml,25ml	-20℃以下一年(三联)	作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用：①补充凝血因子；②大面积创伤、烧伤。	要求与受血者ABO血型相同或相容37℃摆动水浴融化
普通冰冻血浆（FP）	FFP保存一年后即为普通冰冻血浆。规格：200ml,100ml,50ml,25ml	-20℃以下四年	作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。作用：①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。	要求与受血者ABO血型相同
冷沉淀（Cryo）	每袋由200ml血浆制成。含有：Ⅷ因子80~100单位；纤维蛋白原约250mg；血浆20ml。规格：20ml	-20℃以下一年	适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症。	要求与受血者ABO血型相同或相容

附件二

自身输血指南

自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。
    一、贮存式自身输血
    术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。
    1.只要患者身体一般情况好，血红蛋＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。
    2.按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。
    3.每次采血不超过500ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。
    4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。
    5.血红蛋白＜100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。
    6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
    二、急性等血液稀释（ANH）
    ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。
    1.患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。
    2.手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。
    3.血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于0.25。
    4.术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化，必要时应监测患者静脉压。
    5.下列患者不宜进行血液衡释：血红蛋白＜100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。
    三、回收式自身输血
血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。
    回收血禁忌证：
    1. 血液流出血管外超过6小时。
    2. 怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。
    3. 怀疑流出的血液含有癌细胞。
    4. 流出的血液严重容血。
    注：①自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视。
    ②适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积＞0.20,凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全地进行ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师的严密监护下，可以安全地进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用ANH。
    ③回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。
    ④术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。
附件三

手术及创伤输血指南

四、浓缩红细胞
用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1．血红蛋白＞100g/L,可以不输。
2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。
3．血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
    五、血小板
    用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
    1．血小板计数＞100×109/L，可以不输。
    2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。
    3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
    4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
    六、新鲜冰冻血浆（FFP）
    用于凝血因子缺乏的患者。
    1． PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
    2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。
    3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
    4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
    七、全血
    用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
    回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
    注：①红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。
    ② 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白＞60g/L）的贫血不影响组织氧合.急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不会和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以保证足够的氧输送。
    ③ 手术患者在血小板＞50×109/L时,一般不会发生出血增多．血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要．手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50×109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。
    ④ 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10~15ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。
附件四

内科输血指南

一、红细胞：

用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．
    二、血小板：
    血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：
    血小板计数＞50×109/L  一般不需输注
    血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注
    血小板计数＜5×109/L  应立即输血小板防止出血
    预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
    CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)
    注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞10者为输注有效。
    三、新鲜冰冻血浆：
    用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
    四、新鲜液体血浆：
    主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。
    五、普通冰冻血浆：
    主要用于补充稳定的凝血因子。
    六、洗涤红细胞：
用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
    七、机器单采浓缩白细胞悬液：
    主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×109/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。
    八、冷沉淀：
    主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
    九、全血：
    用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

附件五

术中控制性低血压技术指南

术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低面相应减少，避免输血或使输血量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。
    一、术中控制性低血压主要应用于①血供丰富区域的手术,如头颈部、盆腔手术；②血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内管血畸形；③创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；    ④区域狭小的精细手术，如中耳成形、腭咽成形。
    二、术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度，麻醉工程师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显明机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌性使用。
    三、实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管方法，避免拟制心肌功能、降低心输出量。
    四、术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、尿量。对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等。
    五、术中控制性低血压水平的“安全限”在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血渗血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。
    注：组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化，血压降低，灌流量也降低。如果组织血管内径增加，尽管灌注压下降，组织灌流量可以不变甚至增加。理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注。器官对血流的自身调节能力在面的血流灌注降低、出血量减少时，重要器官血管仍具有较强的自主调节能力，维持足够的组织血供。另一方面，器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。所以，如果术中控制性低血压应用正确，则可以安全有效地发挥他减少出血、改善手术视野的优点。

附件六：
                                    XXXX医院
                                  输血治疗同意书
姓名：       性别：（男/女）年龄        病案号：

科别
输血目的：                输血史：有/无  孕   产
输血成分：                临床诊断：
输血前检查：ALT     U/L：  HBsAg        ；Anti-HBs       ；HBeAg         ；Anti-HBe      ；Anti-HBc      ；  Anti-HCV         ；  Anti-HIV1/2     ；
    输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应 2.发热反应
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒
5．感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染
6．输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字：         年       月     日
医师签字：                                年     月     日
备注：

附件七：
XXXX 医院
临床输血申请单 No.0000000
预定输血日期：年月日

受血者姓名：
性别：（男/女）
年龄：         病案号：       科别       病区：      床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：      孕     产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型                血红蛋白
HCT：                血小板：
ALT：     U/L          HBsAg：
Anti-HCV               Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：        上/下午    时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
受血者姓名：            受血者姓名：
病案号：               病案号：    病区   床号
血型：No.0000000            血型：No.0000000
附件八：
XXXX医院输血记录单
病案号           姓名       性别         年龄

血型科别病区床号

输血性质：常规紧急大量

特殊供血者姓名血型：供血者血袋号：血量复检血型结果：

交叉配血试验结果：

不规则抗体筛选结果：

其他检查结果：
复检者：     配血者：    发血者：    取血者：
发血时间：  年   月    日   上/下午   时
附件九：
XXXX医院患者输血不良反应回报单   No.0000000
患者姓名          性别       年龄       科室    病案号
血型               诊断
供血者           血型         储血号         输血量         ml
输用何种血液：1.红细胞悬液      单位 2.浓缩血小板     袋，

3.冷沉淀   袋，4．全血   ml   5.血浆   ml  6.其它：
不良反应：   无     有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）
输血史：  无    有   次数   其他    孕   产
注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。发血日期   年   月   日
填报人

本文附件

>>2017年10月-德昌县中医医院护理管理规范.doc下载

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网址：www.dcxzyyy.com

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护理天地

2017年10月-德昌县中医医院护理管理规范

第一篇 护理工作制度

第一章 护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度

二、护理质量管理制度

附：医疗质量管理办法

医疗质量管理办法

第10号

三、值班、交接班制度

四、医嘱执行制度

五、中西医护理查房制度

六、中西医护理会诊制度

七、中西医护理病例讨论制度

八、查对制度

（一）医嘱查对制度

（二）服药、注射、处置查对制度

（三）输血查对制度

（四）手术查对制度（见手术专科制度）

九、分级护理制度

十、急危重患者抢救制度

附：抢救车管理制度

十一、护理安全管理制度

十二、护理文件书写与医疗文件管理制度

附：护理文件书写相关规定

卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知

体温单填写说明

护理记录单填写说明

十三、消毒灭菌制度

十四、护理不良事件主动报告和管理制度

（一）护理不良事件管理和报告制度

（二）压疮风险评估与压疮预防、报告制度

（三）患者跌倒（坠床）预防及报告制度

（四）导管滑脱预防及报告制度

（五）患者意外伤害预防及报告制度

（六）护理投诉管理制度

（七）医疗护理纠纷或事故处理程序

十五、护理新业务、新技术准入管理制度

十六、危急值报告制度和流程

附件：目前提供的危急值项目和范围：

第二章 护理日常工作管理制度

一、患者入院接待制度

（一）急诊患者

（二）平诊患者

二、患者转科交接登记制度与流程

三、患者出院制度

四、患者身份识别制度

五、患者隐私保护制度

六、患者饮食管理制度

七、患者健康教育制度

八、患者外出检查制度

九、护理操作前告知制度

十、住院患者标本采集运送制度

十一 、约束器具使用制度

十二、病区备用药品管理制度

病区备用药品领用和补充流程

十三、高警示药品管理制度

十四、病房器材、物品管理制度

（一）一般物品管理制度

（二）器材管理制度

（三）被服管理制度

十五、外来手术器械管理制度

十七、换药室工作制度

十八、治疗室工作制度

十九、病房管理护理工作制度

二十、陪伴、探视制度

二十一、护工管理制度

二十二、护理制度、操作常规变更批准制度

二十三、护士资质管理制度

二十四、护理会议制度

二十五、请示报告制度

二十六、护理技术档案管理制度

二十七、护理科研管理制度

二十八、护士分层管理制度

二十九、护士绩效考核评价制度

三十、护理人员继续教育制度

三十一、护理三基培训与考核制度

三十二、专科护士培训制度

三十三、临床教学管理制度

三十四、护理实习生管理制度

第一篇护理工作制度

第一章护理核心制度

第二章护理日常工作管理制度

十一、约束器具使用制度

第三章特殊护理单元工作制度